[P-HT-05-3] 植込型補助人工心臓装着患者に対する心臓リハビリテーションの経験
在宅治療へむけて
Keywords:補助人工心臓, 心臓リハビリテーション, 在宅治療
【はじめに，目的】
近年，重症心不全に対する治療として補助人工心臓（ventricular assist device：VAD）や心臓移植の役割が大きい。しかし，本邦の心臓移植待機日数は900日を超えており，植込型を含めたVAD治療の重要性は極めて高い。植込型VAD治療は在宅治療が可能であり，自宅退院・社会復帰に向けた心臓リハビリテーション（以下：心リハ）が重要となる。当院でも2015年1月より施設認定を受け，植込型VAD患者の心リハを経験したので報告する。
【方法】
症例：18歳男性。心房中隔欠損症，心室中隔欠損症に対して生後1か月で心内修復術施行。9歳時より二尖弁に伴う大動脈弁逆流を認め，拡張型心筋症も併発し17歳時より心不全入院を繰り返した。
【結果】
3回目の心不全入院後，INTERMACS profile3で経過していたが，入院から97日目にcrash and burn（INTERMACS profile1）したため集中治療室へ入室。同日緊急で大動脈弁置換術・体外式VAD装着術施行。術後2日目より心リハ開始。ショック肝へ至ったためその回復に時間を要したが，術後9日目に人工呼吸器離脱。植込型VAD装着術を控えた術後46日目に右後頭葉脳出血，くも膜下出血発症し，手術延期。術後65日目で植込型VAD装着術施行。植込型VAD装着術後は経過良好で，術後2日目に人工呼吸器離脱，術後8日目に歩行練習開始。術後56日目に外出トレーニング，術後65日目に外泊トレーニング実施。植込型VAD装着術後73日目（VAD装着術後138日目）に在宅治療へ移行（自宅退院）した。入院期間は235日。CPX結果：術後43日目：Peak VO2/W：13.5ml/kg/min。peak時METs：3.85。術後63日目：PeakVO2/W：15.6ml/kg/min。peak時METs：4.45。
【結論】
心不全罹患期間が長期で，crush and burnで体外式VAD装着術を施行することになり，身体機能，動作能力ともに低下し，さらには体外式VADのポンプ内血栓や脳出血の合併症を併発したことで遠心ポンプ（ROTA FLOW）へ変更し，心リハ施行が難しい環境であった。まずは病棟内での移動手段獲得を目標とし，合併症予防，安全に早期離床が図れるよう，医師，臨床工学技士，看護師と他職種カンファレンスを毎朝開催し，患者情報の共有化と各職種の1日の目標を明確化した。理学療法士は他職種と時間調整を行い，リスク管理を徹底し，効果的な心リハに努めた。植込型VAD装着術後は外出・外泊トレーニングに向けて身体機能，運動耐容能向上を目標とした。外出・外泊トレーニングに必要な運動強度を外出予定経路，自宅環境から5METs程度と推測し，CPX結果をもとに，徐々に運動強度を上げてプログラムを調整した。それにより外出・外泊トレーニングが問題なく遂行できる運動耐容能を獲得できた。また，継続して他職種カンファレンスを開催し，各職種が目標達成に取り組んだ。心リハは包括的に他職種が関わることが重要視されるが，VAD治療を経験することでさらに他職種連携の重要性を再認識した。
近年，重症心不全に対する治療として補助人工心臓（ventricular assist device：VAD）や心臓移植の役割が大きい。しかし，本邦の心臓移植待機日数は900日を超えており，植込型を含めたVAD治療の重要性は極めて高い。植込型VAD治療は在宅治療が可能であり，自宅退院・社会復帰に向けた心臓リハビリテーション（以下：心リハ）が重要となる。当院でも2015年1月より施設認定を受け，植込型VAD患者の心リハを経験したので報告する。
【方法】
症例：18歳男性。心房中隔欠損症，心室中隔欠損症に対して生後1か月で心内修復術施行。9歳時より二尖弁に伴う大動脈弁逆流を認め，拡張型心筋症も併発し17歳時より心不全入院を繰り返した。
【結果】
3回目の心不全入院後，INTERMACS profile3で経過していたが，入院から97日目にcrash and burn（INTERMACS profile1）したため集中治療室へ入室。同日緊急で大動脈弁置換術・体外式VAD装着術施行。術後2日目より心リハ開始。ショック肝へ至ったためその回復に時間を要したが，術後9日目に人工呼吸器離脱。植込型VAD装着術を控えた術後46日目に右後頭葉脳出血，くも膜下出血発症し，手術延期。術後65日目で植込型VAD装着術施行。植込型VAD装着術後は経過良好で，術後2日目に人工呼吸器離脱，術後8日目に歩行練習開始。術後56日目に外出トレーニング，術後65日目に外泊トレーニング実施。植込型VAD装着術後73日目（VAD装着術後138日目）に在宅治療へ移行（自宅退院）した。入院期間は235日。CPX結果：術後43日目：Peak VO2/W：13.5ml/kg/min。peak時METs：3.85。術後63日目：PeakVO2/W：15.6ml/kg/min。peak時METs：4.45。
【結論】
心不全罹患期間が長期で，crush and burnで体外式VAD装着術を施行することになり，身体機能，動作能力ともに低下し，さらには体外式VADのポンプ内血栓や脳出血の合併症を併発したことで遠心ポンプ（ROTA FLOW）へ変更し，心リハ施行が難しい環境であった。まずは病棟内での移動手段獲得を目標とし，合併症予防，安全に早期離床が図れるよう，医師，臨床工学技士，看護師と他職種カンファレンスを毎朝開催し，患者情報の共有化と各職種の1日の目標を明確化した。理学療法士は他職種と時間調整を行い，リスク管理を徹底し，効果的な心リハに努めた。植込型VAD装着術後は外出・外泊トレーニングに向けて身体機能，運動耐容能向上を目標とした。外出・外泊トレーニングに必要な運動強度を外出予定経路，自宅環境から5METs程度と推測し，CPX結果をもとに，徐々に運動強度を上げてプログラムを調整した。それにより外出・外泊トレーニングが問題なく遂行できる運動耐容能を獲得できた。また，継続して他職種カンファレンスを開催し，各職種が目標達成に取り組んだ。心リハは包括的に他職種が関わることが重要視されるが，VAD治療を経験することでさらに他職種連携の重要性を再認識した。