[P-MT-25-4] 大腿骨転子部骨折後，回復が遅延した一症例の病態の分析と治療経過
キーワード：大腿骨転子部骨折, 疼痛, 破局的思考
【はじめに】
大腿骨転子部骨折患者の地域連携パスのプロトコールでは，概ね2週間程度でT字杖歩行に移行し，その後，退院もしくは回復期リハビリテーション（以下，回リハ）病棟などの連携病院に転院するという流れが提示されている。しかし，このようなプロトコールから逸脱する症例もあり，その場合のバリアンスの検討がなされている。藤村ら（2009）は具体的な負のバリアンスとして，歩行能力の獲得の遅延や疼痛を挙げている。今回，術後12日で回リハ病棟に転院したが，その時点では患側股関節自動運動が不能で，平行棒内歩行が困難な一症例を経験したため，病態の分析及び介入経過を報告する。
【方法】
症例は80代前半の女性。転倒し，大腿骨転子部骨折受傷。急性期病院にてγ-nail術を施行され，術後に立位・歩行練習を行った。CT画像では小転子の剥離を認めるも，それ以外の部分は骨癒合良好であった。既往歴に神経学的・整形外科的疾患はなかった。改訂長谷川式簡易知能評価スケールは27点であった。受傷前は一人暮らしでADL，APDLとも全て自立していた。転院時ADLは車いすにて介助を要していた。運動機能に関して，関節可動域は股関節屈曲100°，外転15°であり，防御性収縮が出現した。患側股関節自動運動が不能であり，端坐位での下肢挙上時の床-踵間の距離（Floor Heel Distance：FHD）は0cmであった。また安静時のNRSは5であった。転院後4日目でのBerg Balance Scale（以下，BBS）は15であり，平行棒内歩行は困難であった。心理的評価はPain Catastrophizing Scale（以下，PCS）が総計36（反芻：19，拡大視：9，無力感：8）であった。理学療法介入は運動感覚に注意を向け，関節可動域練習を行った。またpain scienceに基づき説明をし，患者教育を行った。ある程度，運動機能が改善した後，段階的にADLの自立度を高め，自己効力の改善に努めた。
【結果】
痛みは段階的に減弱し，最終的にNRS・PCSともに0となり，消失した。股関節の自動運動にも改善が見られ，FHDは転院3日目には2cm，4日目には10cm，5日目には15.5cmへと飛躍的な向上を認めた。BBSは最終的に54に改善し，屋内外とも独歩自立し，術後77日で自宅退院となった。
【結論】
近年，疼痛の心理的側面を含めた痛みの慢性化モデル（fear avoidance model）が提唱されている。痛みに対する破局的思考（特に反芻）の傾向が強いほど痛みや能力障害を呈することが指摘されている（Louw，2011）。本症例はPCSの結果より，破局的思考が顕著に認められ，回復の遅延に心理的側面が影響していると考えられる。このような痛みに対し，ビデオ教材を用いた教育学的アプローチの有用性（平川，2015）や疼痛自体から注意を逸らす他動運動（村部，2015）が報告されており，それらが効果を示したと考えられる。本症例のような回復が遅延し，負のバリアンスが発生した例では，心理的側面を含めた痛みの評価・介入が必要となることが推察される。
大腿骨転子部骨折患者の地域連携パスのプロトコールでは，概ね2週間程度でT字杖歩行に移行し，その後，退院もしくは回復期リハビリテーション（以下，回リハ）病棟などの連携病院に転院するという流れが提示されている。しかし，このようなプロトコールから逸脱する症例もあり，その場合のバリアンスの検討がなされている。藤村ら（2009）は具体的な負のバリアンスとして，歩行能力の獲得の遅延や疼痛を挙げている。今回，術後12日で回リハ病棟に転院したが，その時点では患側股関節自動運動が不能で，平行棒内歩行が困難な一症例を経験したため，病態の分析及び介入経過を報告する。
【方法】
症例は80代前半の女性。転倒し，大腿骨転子部骨折受傷。急性期病院にてγ-nail術を施行され，術後に立位・歩行練習を行った。CT画像では小転子の剥離を認めるも，それ以外の部分は骨癒合良好であった。既往歴に神経学的・整形外科的疾患はなかった。改訂長谷川式簡易知能評価スケールは27点であった。受傷前は一人暮らしでADL，APDLとも全て自立していた。転院時ADLは車いすにて介助を要していた。運動機能に関して，関節可動域は股関節屈曲100°，外転15°であり，防御性収縮が出現した。患側股関節自動運動が不能であり，端坐位での下肢挙上時の床-踵間の距離（Floor Heel Distance：FHD）は0cmであった。また安静時のNRSは5であった。転院後4日目でのBerg Balance Scale（以下，BBS）は15であり，平行棒内歩行は困難であった。心理的評価はPain Catastrophizing Scale（以下，PCS）が総計36（反芻：19，拡大視：9，無力感：8）であった。理学療法介入は運動感覚に注意を向け，関節可動域練習を行った。またpain scienceに基づき説明をし，患者教育を行った。ある程度，運動機能が改善した後，段階的にADLの自立度を高め，自己効力の改善に努めた。
【結果】
痛みは段階的に減弱し，最終的にNRS・PCSともに0となり，消失した。股関節の自動運動にも改善が見られ，FHDは転院3日目には2cm，4日目には10cm，5日目には15.5cmへと飛躍的な向上を認めた。BBSは最終的に54に改善し，屋内外とも独歩自立し，術後77日で自宅退院となった。
【結論】
近年，疼痛の心理的側面を含めた痛みの慢性化モデル（fear avoidance model）が提唱されている。痛みに対する破局的思考（特に反芻）の傾向が強いほど痛みや能力障害を呈することが指摘されている（Louw，2011）。本症例はPCSの結果より，破局的思考が顕著に認められ，回復の遅延に心理的側面が影響していると考えられる。このような痛みに対し，ビデオ教材を用いた教育学的アプローチの有用性（平川，2015）や疼痛自体から注意を逸らす他動運動（村部，2015）が報告されており，それらが効果を示したと考えられる。本症例のような回復が遅延し，負のバリアンスが発生した例では，心理的側面を含めた痛みの評価・介入が必要となることが推察される。