[P-NV-11-2] 脳卒中急性期におけるリハビリテーションの強度と量および帰結の関係
キーワード：脳卒中, 急性期, 離床
【はじめに，目的】
脳卒中の（超）急性期における高強度，高反復の介入は，多くのガイドラインで推奨されているものの強いエビデンスが確立されているわけではない。このような急性期におけるリハの強度と量はvery early mobilization（VEM）と呼ばれ盛んに研究されているが，いつ離床以上の強度のリハを開始するのか，どの程度の量のリハを提供するのかについて結論がでていない。本研究の目的は，当院の脳卒中急性期における離床以上のリハが開始された時期，リハの量，および帰結の関係を調べることである。
【方法】
取り込み基準は平成26年6月1日から平成27年3月31日までの期間で，当院に救急搬送され脳梗塞の診断を受けリハオーダーの出たものとした（158名）。除外基準は入院前ADLに介助を要するもの（16名），入院が7日未満であったもの（9名），入院時NIHSSが4点未満の軽症例（80名）とした。結果として53名が本研究の解析対象となった（男性22名，年齢78.2±11.7歳，NIHSS 14.3±10.7点）。おもな評価項目は，発症からリハ介入までの日数（VER；早期介入の程度），離床までの日数（VEM；リハ強度），発症1週間の平均リハ取得単位（リハの量），NIHSS（発症から1，3，5，7日，退院時），BIおよびmRS（発症から1，7日，退院時），既往（Charlson Index），入院期間，および転帰先とした。解析はSPSS Version 17.0を用い，BIとmRSの改善度，および転帰先に及ぼす各変数の影響を調べるために重回帰分析，比例ハザード分析，およびROC解析を行い，有意水準は5％とした。
【結果】
発症24時間以内のVEM実施は1名，VERは19名であり，リハオーダーまで0.6±1.5日，リハ介入まで1.1±1.5日，離床まで6.4±5.2日，入院期間78.8±59.2日，リハの量3.4±1.1単位/日であった。BIおよびmRSの改善の程度はともに離床までの日数が最も強く関連した（R2＝0.22～0.26）。mRS grade2以上の変化を有意な改善と定義したとき，有意な改善は離床までの日数およびリハの量が最も強く関連し，カットオフ値とハザード比それぞれは6.5日（AUC＝0.720）と1.29（95％CI＝1.12～1.48），および3.05単位/日（AUC＝0.612）と1.84（95％CI＝1.11～3.05）であった。自宅退院か否かには離床までの日数が最も強く関連し，カットオフ値は6.5日（AUC＝0.709），ハザード比は1.22（95％CI＝1.07～1.38）であった。急性期リハによる有害事象はなかった。
【結論】
軽症例ほど早期離床が可能であるという交絡要因を排除しきれていないが，結果は，発症後早期の離床と相応のリハの量が日常生活能力の回復を促し，転帰先に影響を与えることを示唆する。しかし，本研究の方法論からは，急性期において，発症6日以内に離床が可能となる医学的状態になり相応のリハを提供することが，予後に影響を及ぼすと結論することが妥当であると考えられる。
脳卒中の（超）急性期における高強度，高反復の介入は，多くのガイドラインで推奨されているものの強いエビデンスが確立されているわけではない。このような急性期におけるリハの強度と量はvery early mobilization（VEM）と呼ばれ盛んに研究されているが，いつ離床以上の強度のリハを開始するのか，どの程度の量のリハを提供するのかについて結論がでていない。本研究の目的は，当院の脳卒中急性期における離床以上のリハが開始された時期，リハの量，および帰結の関係を調べることである。
【方法】
取り込み基準は平成26年6月1日から平成27年3月31日までの期間で，当院に救急搬送され脳梗塞の診断を受けリハオーダーの出たものとした（158名）。除外基準は入院前ADLに介助を要するもの（16名），入院が7日未満であったもの（9名），入院時NIHSSが4点未満の軽症例（80名）とした。結果として53名が本研究の解析対象となった（男性22名，年齢78.2±11.7歳，NIHSS 14.3±10.7点）。おもな評価項目は，発症からリハ介入までの日数（VER；早期介入の程度），離床までの日数（VEM；リハ強度），発症1週間の平均リハ取得単位（リハの量），NIHSS（発症から1，3，5，7日，退院時），BIおよびmRS（発症から1，7日，退院時），既往（Charlson Index），入院期間，および転帰先とした。解析はSPSS Version 17.0を用い，BIとmRSの改善度，および転帰先に及ぼす各変数の影響を調べるために重回帰分析，比例ハザード分析，およびROC解析を行い，有意水準は5％とした。
【結果】
発症24時間以内のVEM実施は1名，VERは19名であり，リハオーダーまで0.6±1.5日，リハ介入まで1.1±1.5日，離床まで6.4±5.2日，入院期間78.8±59.2日，リハの量3.4±1.1単位/日であった。BIおよびmRSの改善の程度はともに離床までの日数が最も強く関連した（R2＝0.22～0.26）。mRS grade2以上の変化を有意な改善と定義したとき，有意な改善は離床までの日数およびリハの量が最も強く関連し，カットオフ値とハザード比それぞれは6.5日（AUC＝0.720）と1.29（95％CI＝1.12～1.48），および3.05単位/日（AUC＝0.612）と1.84（95％CI＝1.11～3.05）であった。自宅退院か否かには離床までの日数が最も強く関連し，カットオフ値は6.5日（AUC＝0.709），ハザード比は1.22（95％CI＝1.07～1.38）であった。急性期リハによる有害事象はなかった。
【結論】
軽症例ほど早期離床が可能であるという交絡要因を排除しきれていないが，結果は，発症後早期の離床と相応のリハの量が日常生活能力の回復を促し，転帰先に影響を与えることを示唆する。しかし，本研究の方法論からは，急性期において，発症6日以内に離床が可能となる医学的状態になり相応のリハを提供することが，予後に影響を及ぼすと結論することが妥当であると考えられる。