[P-SN-03-4] 段階的な整形外科的治療と理学療法を併用することで歩行機能の再獲得に至った一例
キーワード：内反尖足, 姿勢制御, 脳性麻痺
【はじめに，目的】
内反尖足悪化から歩行機能が低下した脳性麻痺児に対して，入院での整形外科的治療と理学療法（以下PT）を併用し歩行機能の再獲得に至った治療成果を関節可動域，立位足底圧，GMFM-66の変化で示し，考察を加え報告する。
【方法】
症例は12歳の痙直型両麻痺児。立位では上肢優位の支持で右は前足部，左は第2－4趾背側で接地していた。GMFCSレベルIII。
内反尖足に対して，入院3日目，両腓腹筋・左後脛骨筋にA型ボツリヌス毒素を施注，3週間キャスティング（以下キャスト）を施行。左内反尖足の残存に対して入院2か月後に左足関節後内側解離術，左アキレス腱延長術を施行，1ヵ月間左ギプス固定と非荷重，ギプスカット後より左足底への荷重を開始し，1ヵ月後に退院。PTは入院中5/W，退院後1/2Wの頻度で実施。
手術までは腹臥位や高座位で体幹の筋活動の促通と股関節伸展可動域の拡大，後方荷重への適応を促した。手術後は更に股関節伸展可動域が拡大したので高坐位から立位へ荷重量を段階的に増やし，立位での姿勢制御の学習を行った。
入院時・キャスト後・手術後・退院後の4回関節可動域と足底圧測定，手術前・退院時にGMFMを実施した。
【結果】
キャストにて立位で右足底接地，手術にて左足底接地が可能となった。足底への荷重に対する適応性の増大，支持性の向上を段階的に認め，退院時にはPCW歩行が可能となった。
関節可動域測定は，左足関節背屈は入院時/キャスト後/手術後で－30°/－5°/0°，外反は－15/－10°/0°に改善。股関節伸展は右側で－20°/－20°/0°，左側で－20°/－20°/－5°に改善。退院後も維持している。
立位足底圧は，入院時右前足部に圧は集中，キャスト後右足底全体へ分散し，踵の圧が増大。左側では入院時・キャスト後共に前足部外側のみの接触が，手術後荷重量は減少したが足底全体が接触，退院後は荷重量が増加した。
GMFM-66スコアは，伝い歩き・階段昇降が可能となり，手術前49→退院時52.3に向上した。
【結論】
キャストによって立位で右足底接地，左足関節可動性の拡大と立位での左内反尖足の修正が困難であることが明らかとなった。ご家族は手術の必要性を認識し，納得して手術を選択することができた。また，手術前に左足部の軟部組織の柔軟性を得たことは，より効果的な矯正につながったと医師と確認できた。
本症例の強い内反尖足の要因は，下部体幹の安定性の未発達，上肢優位の発達から下肢の支持性の発達が阻害され，過緊張が強まった結果と考える。そのため，手術で左内反尖足が矯正され，両足底接地が得られただけでは歩行機能の再獲得に結び付けることは困難であった。今回，腹臥位にて下部体幹の安定性と共に股関節伸展活動の賦活，座位から立位へと左足底接地が得られるよう荷重量を調整した中で荷重への適応の拡大と支持性の向上に取り組んだことが足底を支持基底面とした立位での姿勢制御の学習に有効であったと考える。
内反尖足悪化から歩行機能が低下した脳性麻痺児に対して，入院での整形外科的治療と理学療法（以下PT）を併用し歩行機能の再獲得に至った治療成果を関節可動域，立位足底圧，GMFM-66の変化で示し，考察を加え報告する。
【方法】
症例は12歳の痙直型両麻痺児。立位では上肢優位の支持で右は前足部，左は第2－4趾背側で接地していた。GMFCSレベルIII。
内反尖足に対して，入院3日目，両腓腹筋・左後脛骨筋にA型ボツリヌス毒素を施注，3週間キャスティング（以下キャスト）を施行。左内反尖足の残存に対して入院2か月後に左足関節後内側解離術，左アキレス腱延長術を施行，1ヵ月間左ギプス固定と非荷重，ギプスカット後より左足底への荷重を開始し，1ヵ月後に退院。PTは入院中5/W，退院後1/2Wの頻度で実施。
手術までは腹臥位や高座位で体幹の筋活動の促通と股関節伸展可動域の拡大，後方荷重への適応を促した。手術後は更に股関節伸展可動域が拡大したので高坐位から立位へ荷重量を段階的に増やし，立位での姿勢制御の学習を行った。
入院時・キャスト後・手術後・退院後の4回関節可動域と足底圧測定，手術前・退院時にGMFMを実施した。
【結果】
キャストにて立位で右足底接地，手術にて左足底接地が可能となった。足底への荷重に対する適応性の増大，支持性の向上を段階的に認め，退院時にはPCW歩行が可能となった。
関節可動域測定は，左足関節背屈は入院時/キャスト後/手術後で－30°/－5°/0°，外反は－15/－10°/0°に改善。股関節伸展は右側で－20°/－20°/0°，左側で－20°/－20°/－5°に改善。退院後も維持している。
立位足底圧は，入院時右前足部に圧は集中，キャスト後右足底全体へ分散し，踵の圧が増大。左側では入院時・キャスト後共に前足部外側のみの接触が，手術後荷重量は減少したが足底全体が接触，退院後は荷重量が増加した。
GMFM-66スコアは，伝い歩き・階段昇降が可能となり，手術前49→退院時52.3に向上した。
【結論】
キャストによって立位で右足底接地，左足関節可動性の拡大と立位での左内反尖足の修正が困難であることが明らかとなった。ご家族は手術の必要性を認識し，納得して手術を選択することができた。また，手術前に左足部の軟部組織の柔軟性を得たことは，より効果的な矯正につながったと医師と確認できた。
本症例の強い内反尖足の要因は，下部体幹の安定性の未発達，上肢優位の発達から下肢の支持性の発達が阻害され，過緊張が強まった結果と考える。そのため，手術で左内反尖足が矯正され，両足底接地が得られただけでは歩行機能の再獲得に結び付けることは困難であった。今回，腹臥位にて下部体幹の安定性と共に股関節伸展活動の賦活，座位から立位へと左足底接地が得られるよう荷重量を調整した中で荷重への適応の拡大と支持性の向上に取り組んだことが足底を支持基底面とした立位での姿勢制御の学習に有効であったと考える。