[P24] 一般演題（ポスター）24 「有害事象・医療事故への対応」

[P-24-1] 透析装置配管の除菌洗浄剤と酸性製剤の接触により塩素ガスが発生した事例と対策

^○佐藤 綾子¹, 小澤 美津子², 吉田 洋子³, 今井 直彦⁴, 小林 俊也^1,5 (1.聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院　クリニカルエンジニア部, 2.聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院　腎臓ケア・サポートセンター, 3.聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院　医療安全管理室, 4.聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院　腎臓・高血圧内科, 5.聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院　心臓血管外科)