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[P-4-02] 脳卒中片麻痺患者のボツリヌス療法と装具療法の併用により歩行能力が改善した一症例

*麻井 和也¹、横森 正喜¹、奥田 正作¹、丸吉 康太¹、西村 慈覚¹、深谷 淳¹ (1. 医療法人清仁会　水無瀬病院)

【症例紹介】１３年前に左被殻出血を発症され右片麻痺を呈した５０代女性．自宅内独歩時に麻痺側足部内反位となり，転倒を繰り返しているためボツリヌス療法（以下ＢＴＸ）とリハビリテーション目的でX日に１か月の入院となった．
【評価とリーズニング】Ｘ日の下肢Ｂｒｕｎｎｓｔｒｏｍ　Ｒｅｃｏｖｅｒｙ　Ｓｔａｇｅ：Ⅳ，Ｓｔｒｏｋｅ　Ｉｍｐａｉｒｍｅｎｔ　Ａｓｓｅｓｓｅｍｅｎｔ　ｓｅｔ（以下ＳＩＡＳ）下肢ｍｏｔｏｒ：股関節２・膝関節２・足関節１，感覚障害：表在・深部ともに軽度鈍麻，麻痺側関節可動域（以下ＲＯＭ）：股関節屈曲１０５°，伸展０°，足関節背屈０°，Ｍｏｄｉｆｉｅｄ　Ａｓｈｗｏｒｓｔｈ　Ｓｃａｌｅ（以下ＭＡＳ）は足関節底屈筋３，足趾屈筋０，足クローヌス陽性であった．裸足での杖歩行において麻痺側立脚初期では足部底屈内反・足趾屈曲位で足底外側から接地して荷重することで足部内反・下腿外側への傾斜が強要され，麻痺側への転倒リスクを増大させていた．立脚中期は膝関節屈曲・足部内反．立脚終期は股関節屈曲位，足部内反・足趾屈曲位で蹴り出しは消失し，非麻痺側へ体幹を側屈して振り出しを行っていた．歩行能力評価は１０ｍ裸足杖歩行（快適歩行速度）：２１．３６秒，Ｔｉｍｅ　ｕｐ＆Ｇｏ　Ｔｅｓｔ（以下ＴＵＧ）：１８．８８秒であった．Ｘ+1日目にＢＴＸを上腕二頭筋・上腕三頭筋・後脛骨筋・長趾屈筋・長母趾屈筋・腓腹筋（内外側共）に３９０単位実施した．Ｘ＋３日目の評価は麻痺側足関節背屈ＲＯＭ１０°・足関節底屈ＭＡＳ１＋・足クローヌス陰性に改善し，歩行時の麻痺側足部内反と足趾屈曲は軽減し，立脚終期で股関節伸展が認められ．１０ｍ裸足杖歩行（快適歩行速度）：１５．６２秒，ＴＵＧ：１２．５９秒と改善した．しかし，立脚初期での足底全面接地による下腿前傾不足，立脚終期での足部内反，非麻痺側への体幹側屈での振り出しによる非効率な歩行は残存した．
【介入と結果】ストレッチ・筋力増強運動に加えて装具療法を行った。Ｇａｉｔｓｏｌｕｔｉｏｎ　Ｄｅｓｉｎｇ®油圧２．５を使用し，独歩にて麻痺側踵接地を促すことで効率的な歩行の獲得を目指した．結果，Ｘ＋２9日目のＳＩＡＳ下肢ｍｏｔｏｒ：股関節４・膝関節４・足関節３，ＲＯＭ股関節伸展１５，足関節背屈１５と改善が見られた．裸足での杖歩行において麻痺側踵接地が可能となり下腿の前傾を認め．非麻痺側への体幹側屈による振り出しも改善した。１０ｍ裸足杖歩行（快適歩行速度）：１３．８１秒，ＴＵＧ：１０．８８秒となった．
【結論】本症例はＢＴＸにより筋緊張は低下したものの，発症より１３年経過しており非効率な歩行は残存していた．脳卒中痙縮患者は機能障害に伴い代償性の歩行様式を獲得しておりＢＴＸ後に筋緊張の変化から歩行の再学習が必要であると考えられるが介入方法に一定の見解はえられていない．今回ＢＴＸ後に装具を使用し歩行練習することで装具を使用していない歩行能力の改善に至った．ＢＴＸ後は装具の併用にて歩容・歩行能力改善に有効である可能性が示唆された．
【倫理的配慮，説明と同意】発表に際し症例に十分に趣旨を説明し同意を得た．