Japan Association for Medical Informatics

[4-B-2-03] 鹿児島大学版DPC対応看護計画マスタ活用による患者特性を反映したアセスメントの見える化

*Yumiko Uto1, Yukari Fukuda2,3,4, Yasuyo Hanabaru2,1, Katsuko Ichimura4, Takashi Iwaanaguchi1 (1. 鹿児島大学病院 医療情報部, 2. 鹿児島大学大学院医歯学総合研究科 医療システム情報学, 3. 鹿児島大学病院 地域医療連携センター, 4. 鹿児島大学病院 看護部)

Assessment, Nursing plan, DPC, Electronic health record


【背景・目的】チーム医療が急速に進み,病棟には多職種協働という仕組みが構築され,入院期間が加速度的に短縮されていった.さらに,看護補助者も増えて,看護師のタスクシフティングを行うようになってくると,従来から取り組まれてきたケア量の可視化だけでは看護の専門性の情報発信に繋がらなくなった.一方,DPCの普及により入院目的が明確となり,疾患や術式,医療安全上のリスクごとに看護計画を立案することの合理性が高まった。鹿児島大学病院では、入院期間の短縮に伴う看護計画の作成時間や記録時間の効率化を目指して、DPC対応看護計画マスタを作成し、2019年10月より使用を開始した。本マスタのコンセプトは、何のためにその観察・測定・ケアを行うのかというアセスメントについても、蓄積できることを目指した。本報告では,マスタ導入後,構造化されたケア項目とアセスメントの蓄積状況から見えてきたことを報告する.【方法】期間:2019年10月1日~2020年1月31日、対象:上記期間に1入院履歴を有する患者について,性別,年齢,入院期間,転帰,DPC,看護計画(アセスメント,ケア項目,実施データ)を抽出した。方法:MDC別に分類し,今回の分析のために最も入力件数が多かったMDC06を用いて、鹿児島大学版DPC対応看護計画マスタのケア項目とアセスメントの関連性を明らかにした。【結果・考察】従来,看護師が行ったケアを,観察・測定・ケアという業務分類としての枠組みの中で把握してきたが,アセスメントの視点が加わることで,何のために各ケアが提供されたか見えるようになった.また,同じケア項目でも,複数の目的を達成するために提供されていることが明らかになった.また,施設基準や診療報酬上の制約に伴う医療安全や感染予防に関する記録が増えてきており,看護師自身の実践を証明するための記録内容が増加傾向にあった。