一般社団法人 日本医療情報学会

[2-P-1-04] 患者プロファイル情報の再構築―多職種連携を目指してー

*村岡 修子1、田沼 道也1、福地 達夫1、辻 祐子1、野村 英雄1、竹内 新治1、亀井 一実1、松本 靖啓2、杉田 匡聡1 (1. NTT東日本関東病院, 2. 日本アイ・ビー・エム株式会社)

Patient Profile Information, Electronic Medical Record, interprofessional collaboration

【はじめに】患者プロファイル情報;Patient Profile Information(以下、PPI)は、利活用されるべきである。そのためには、利用目的別に必要な情報を定め、正確に記録を残すべく運用を整備する必要がある。【背景】NTT東日本関東病院では、2000年にIBM社の電子カルテを導入後、PPIには未記録の項目もあり十分に活用できていなかった。そこで、2021年1月の電子カルテ更改に合わせ項目と運用を見直した。【方法】検討期間は2020年4月から11月、メンバーは医師・看護師・薬剤師・放射線技師・管理栄養士・医事担当・情報システム担当など多職種で構成した。検討内容は利用目的、項目、電子カルテ機能とし、項目は2015年11月から2018年3月に看護部プロジェクトチームにより作成された内容を元に検討した。【結果】PPIの利用目的は、1.診療オーダ・文書などへの連携、2.多職種・チーム連携、3.分析のためのデータ抽出とした。項目は、医療情報学会課題研究会患者プロファイル情報基盤研究会の報告や退院サマリに関連した文献を参考に、記録する人と記録を利用する人とで協議し決定した。PPI表示画面は、患者基礎情報、診療基礎情報、ケア基礎情報、目的別患者情報の4つのタブとした。患者基礎情報には現住所・保険情報など、診療基礎情報には医学診断名・常用薬・血液型などオーダに紐づく情報、ケア基礎情報には睡眠・栄養・身体機能など看護師が入力し多職種やチームに共有される情報をまとめた。目的別患者情報は、診療科やチーム別、データ抽出など目的別に利用する情報を、テンプレートへ入力する運用にまとめた。また、記録後のテンプレートをSOAP記録へ添付できる機能を備えた。【おわりに】今後は、決められたタイミングで正確に記録されているかを確認し、再整備したPPIが目的を果たしているかを評価する必要がある。