一般社団法人 日本医療情報学会

[4-F-1-02] パッケージ電子カルテのオプション機能を用いた診療記録監査の標準化と効率化の取り組み

*玉本 哲郎1,2、喜多 真美1,3、金田 ゆきの1,3、好井 浩1,3、西川 哲也1,3、松木 正1,3 (1. 奈良県立医科大学附属病院 医療情報部, 2. 奈良県立医科大学 放射線腫瘍医学講座, 3. 奈良県立医科大学 情報推進室)

Medical Record, Audit, Package Chart, Health Information Manager

【背景】診療記録の適正な記載や保存は重要で、これを担保するために診療記録の監査(以下、カルテ監査)が行われている。当院では入院患者全例のカルテ監査の実施時に、個々の患者記録を確認するために、各部門記録まで確認することに時間と手間がかかっていた。【目的】パッケージ電子カルテのオプション機能を用い、確認時間と手間が軽減できる診療記録監査ツールの開発を目的とした。【方法】パッケージ電子カルテのバラバラな診療情報を患者横断で集約表示する機能(GRID)を用い、カルテ監査の監査項目を一覧で表示し、必要な監査項目や記録文書を表示画面から確認できるようにした。【結果】当初は必要な監査項目を想定し作成したが、ピンポイントでカルテ記事内の言葉の抽出ができない、記録入力用の用紙が入院中のみ表示されるなどの問題点がみられ、最終的にはカルテ記事を見た方が早いと診療情報管理士の判断でツールの使用がされないこともあった。しかし、全件監査を実施するため、IC記録はテンプレートを使用するなど、記載方法や記載場所の確認ができる変更を加えた。アレルギーなどのプロファイル情報もGRID上で確認できるものが増え、さらに監査内容をアップデートした結果、説明・同意書、入院診療計画書、手術記録、退院時サマリー、入院期間中の医師記録は、わざわざカルテ画面にもどらずに確認ができるようになった。スキャン文書についてもGRID上で紐づけを行った。その結果、診療情報管理士間でのカルテ監査手順の標準化と効率化が図られた。【結論】パッケージ電子カルテのオプション機能を用いた診療記録監査の標準化と効率化は可能であった。