シンポジウム７：24時間対応の工夫 ～在宅ならではの空気感をどのようにシェアし、教育に組み入れているか～

[S7-4] 利用者の生活を切れ目なく支えるケアマネジャーとしての現状と課題

*三浦 祐子^1,2 (1. 松戸市在宅医療・介護連携支援センター、2. ケアプラン佑)

介護福祉士・主任介護支援専門員
淑徳短期大学社会福祉学部卒
知的障害者支援施設職員、訪問介護事業所サービス提供責任者、居宅介護支援事業所管理者を経て、2018年ケアプラン佑を開設、現在に至る
松戸市在宅医療・介護連携支援センター出向
　
松戸市居宅介護支援事業所連絡協議会副会長
千葉県介護支援専門員協議会会員
日本認知症ケア学会会員認知症ケア専門士

在宅ケアの現場は、利用者のホームである。本人の望む暮らしを実現できるよう、ケアマネジャ―（以後CM）は毎月訪問し本人家族と面談、体調や生活状況、リスクの変化など、五感をフル活用して情報を収集している。モニタリング以外にも介護サービス事業所からのたくさんの情報提供、主治医や看護師からの医療面の情報提供も生かし、新たな生活の課題に対してサービスの見直しや調整を行っている。利用者の生活を切れ目なく支える医療・介護のスタッフが、互いに連動しながら利用者にとって適切なサービスを提供できるよう、橋渡しの機能を果たす役割がある。
　医療・介護の専門職同士の効率的に効果的な連携を図るため、地域ICTを活用した情報共有ツールを使用している。ある職種からの情報提供をCMだけでなく、利用者の支援に関わる医療・介護の支援者が同じ内容を同時に把握することが可能となる。医療的視点への理解も深まり、転倒や誤嚥性肺炎、急性増悪などのリスクを減らすことができる。利用者の意思決定支援においても、本人の意向、価値観や目標、治療やケアに関する意向や選択した内容などの情報を支援者間で共有・蓄積することが可能であり、CMの業務負担軽減も期待できる。周囲のCMや介護事業所にも地域ICTの利用を推奨している。
　CMの高齢化、人手不足が進んでいる。CMがなかなか見つからず、介護保険サービス利用開始に支障をきたしたという状況もでてきている。松戸市では、介護支援専門員協議会のほか、事業所を対象とした、居宅介護支援事業所連絡協議会をH３０年に立ち上げた。CMの横のつながりを大切にし、事業所運営に関する研修や交流会を実施している。また主任CMとして在宅医療・介護連携支援センターに出向し、①困難事例の支援経験、②医師や保健師等との連携経験、③CM向け勉強会の企画等を行っている。人材育成や離職を防ぐ取り組みを模索しているところである。