[OA-4-1] 上肢リハビリ装置CoCoroeAR²を用いた介入が麻痺側上肢機能と注意障害に変化をもたらした生活期脳卒中患者の一症例
【はじめに】近年，脳卒中リハが変革し，麻痺側機能の向上のためにロボット療法の導入が増えてきている．脳卒中治療ガイドライン(2021)では，ロボット療法がグレードBと推奨されている．しかし，片麻痺改善のためのロボット療法の有用性を検討する研究では，高次脳機能障害を合併する場合，除外対象となることが多い．そのため，高次脳機能障害合併者の介入効果や神経心理学的所見への影響を示した報告は少ない．今回，生活期の脳卒中後で，重度右片麻痺と注意障害を伴う高次脳機能障害患者に対して，CoCoroeAR²(AR²)を用いた介入により，上肢手指機能や注意に良好な結果を得た症例を経験したので報告する．
【症例】80歳代男性，右利き，本人の主訴は右手が少しでも動くようになりたいであった．現病歴はX年，右手足の脱力が出現し，脳神経外科を受診後，脳梗塞（左被殻）の診断を受け入院となる．急性期から回復期まで訓練を行ったが，重度の麻痺は残存し，生活での介護負担も大きかった．その後，さらなるリハを希望し，当院へ転院となる．なお，本研究は，当院の倫理審査で承認を得られた後に，本人に書面で承諾を得て実施した．
【初期評価】右上肢は，Brunnstrom stage (BRS)：上肢・手指・下肢すべてⅡ，上肢Fugl-Meyer Assessmen（FMA）：8/66，感覚は表在，深部共に中等度鈍麻しており，廃用手レベルであった．認知機能は，MMSE：28/30で，注意障害が残存していた．ADLは，不注意による手順不良，麻痺肢管理能力の低下，訓練や活動時の集中力の低下や傾眠症状を認めた．
【方法】研究デザインは，BABデザイン(B期：通常訓練＋ロボット療法，A期：通常訓練)を用い，各期2週間とした．AR²には，アシスト機能として，上肢免荷機能と主動作筋に振動と電気刺激を備えている．上肢運動機能評価では，BRS，FMAの上肢項目を実施した．注意評価は，Trail Making Test日本版（TMT-J），日常生活観察における注意評価スケール(ARS)を実施した．また，ADL評価として，FIMを実施した．
【介入後の結果】上肢運動機能評価では，BRSがⅡ→Ⅲ→Ⅲ→Ⅲ～Ⅳ，FMAは，8→24→25→30と介入期での改善が大きかった．注意評価に関して，TMT-Jは，Part Aが138秒→120秒→135秒→90秒と介入期での改善が目立った．一方，Part Bは，392秒→214秒→282秒→242秒と介入期で改善しているが，B2期はB1期よりも改善はしなかった．ARSでは，30点→19点→17点→13点と生活場面での不注意が減少した．FIMは，59→64→67→72と運動項目が改善した．なお，それぞれの検査経緯は，以下の順に示した【初期評価→2W(B1)後→4W(A)後→6W(B2)後】．
【考察】生活期脳卒中患者の右上下肢麻痺に対し，AR²介入効果を検討した．その結果，B1とB2期の上肢機能評価BRSとFMAは，両検査共にA期よりも改善した．特にFMAのB1期は，16点，B2期に5点改善し，慢性期の脳卒中片麻痺におけるMCIDを上回る結果となった．この結果は，高次脳機能障害を伴った生活期の重度麻痺の場合でもロボットの介入により，片麻痺上肢の回復が図れることを示唆している．
一方，注意に関して網元(2003)が，電気・振動刺激で改善したこと，また鹿島ら(1997)が，直接的刺激療法による反復刺激，反復練習の有効性を述べている．さらに，織田ら(2012)は，運動に伴う前頭前野の活性化が注意の改善に関与したことを述べている．AR²には，アシスト機能があるため，反復的運動を十分量集中して行えた．加えて，モニターや課題の注視，指示音による視覚と聴覚的誘導効果も注意の改善に関与した可能性がある．
以上のことから，ロボット療法が，麻痺側上肢機能と注意に良い影響を与えたと考える．
【症例】80歳代男性，右利き，本人の主訴は右手が少しでも動くようになりたいであった．現病歴はX年，右手足の脱力が出現し，脳神経外科を受診後，脳梗塞（左被殻）の診断を受け入院となる．急性期から回復期まで訓練を行ったが，重度の麻痺は残存し，生活での介護負担も大きかった．その後，さらなるリハを希望し，当院へ転院となる．なお，本研究は，当院の倫理審査で承認を得られた後に，本人に書面で承諾を得て実施した．
【初期評価】右上肢は，Brunnstrom stage (BRS)：上肢・手指・下肢すべてⅡ，上肢Fugl-Meyer Assessmen（FMA）：8/66，感覚は表在，深部共に中等度鈍麻しており，廃用手レベルであった．認知機能は，MMSE：28/30で，注意障害が残存していた．ADLは，不注意による手順不良，麻痺肢管理能力の低下，訓練や活動時の集中力の低下や傾眠症状を認めた．
【方法】研究デザインは，BABデザイン(B期：通常訓練＋ロボット療法，A期：通常訓練)を用い，各期2週間とした．AR²には，アシスト機能として，上肢免荷機能と主動作筋に振動と電気刺激を備えている．上肢運動機能評価では，BRS，FMAの上肢項目を実施した．注意評価は，Trail Making Test日本版（TMT-J），日常生活観察における注意評価スケール(ARS)を実施した．また，ADL評価として，FIMを実施した．
【介入後の結果】上肢運動機能評価では，BRSがⅡ→Ⅲ→Ⅲ→Ⅲ～Ⅳ，FMAは，8→24→25→30と介入期での改善が大きかった．注意評価に関して，TMT-Jは，Part Aが138秒→120秒→135秒→90秒と介入期での改善が目立った．一方，Part Bは，392秒→214秒→282秒→242秒と介入期で改善しているが，B2期はB1期よりも改善はしなかった．ARSでは，30点→19点→17点→13点と生活場面での不注意が減少した．FIMは，59→64→67→72と運動項目が改善した．なお，それぞれの検査経緯は，以下の順に示した【初期評価→2W(B1)後→4W(A)後→6W(B2)後】．
【考察】生活期脳卒中患者の右上下肢麻痺に対し，AR²介入効果を検討した．その結果，B1とB2期の上肢機能評価BRSとFMAは，両検査共にA期よりも改善した．特にFMAのB1期は，16点，B2期に5点改善し，慢性期の脳卒中片麻痺におけるMCIDを上回る結果となった．この結果は，高次脳機能障害を伴った生活期の重度麻痺の場合でもロボットの介入により，片麻痺上肢の回復が図れることを示唆している．
一方，注意に関して網元(2003)が，電気・振動刺激で改善したこと，また鹿島ら(1997)が，直接的刺激療法による反復刺激，反復練習の有効性を述べている．さらに，織田ら(2012)は，運動に伴う前頭前野の活性化が注意の改善に関与したことを述べている．AR²には，アシスト機能があるため，反復的運動を十分量集中して行えた．加えて，モニターや課題の注視，指示音による視覚と聴覚的誘導効果も注意の改善に関与した可能性がある．
以上のことから，ロボット療法が，麻痺側上肢機能と注意に良い影響を与えたと考える．