[PA-1-13] 運動麻痺の増悪がみられた利き手上肢に対して修正型CI療法を実施した症例
【はじめに】近年,急性期からのCI療法実施による効果が報告されるようになっている.しかし,その長期経過まで確認した報告は限られている.今回,Branch Atheromatous Disease(BAD)タイプの脳梗塞後,麻痺症状が増悪した症例に対し,急性期からCI療法を実施する.回復期を得て自宅退院後,家事動作の達成に至ったため,その経過と転帰を報告する.
【事例紹介】夫,娘,孫との4人暮らし.役割は,家事全般と娘の経営する喫茶店に従事.X年Y月Z日に一過性に右半身の脱力と呂律困難が出現.Z+1日に当院搬送となりアテローム血栓性脳梗塞と診断.Z+2日に右上肢の進行性運動麻痺を認め,BADと診断.本人のニーズは身辺動作自立と家事・店の手伝いの再獲得,家族のニーズは身辺動作と家事の自立であった.介入開始時の身体機能はBRS(右)：上肢Ⅲ～Ⅳ・手指Ⅱ・下肢Ⅴ,感覚：SIAS上肢1,高次脳なし.尚,本発表について口頭・書面にて説明および同意を得た.
【経過】落ち込みと回復への期待が混在した時期(Z+3～7病日)：病前の生活を意識した面接を実施.意欲や麻痺手の耐久性も低かったことから30分は上肢の練習に取り組むよう話し合いのもと進めた.結果,麻痺手の機能は大幅に改善を認めたが実生活での使用は乏しかった.
機能改善に伴い回復への期待に傾いた時期(Z+8～10病日)：ARATやMALを使用し,麻痺手で出来ることの確認や生活上での参加を促した.また,道具の工夫や課題の難易度の調整を行い,麻痺手を使用した実生活動作獲得を目指した.
実生活での使用頻度の向上を目指した時期(Z+11～15病日)：食事や書字など拙劣ながらも獲得し,右手の使用範囲は拡大.FMA・MALともにMCIDを超える改善が得られたが,実用手レベルには届かないため,更なる上肢機能の改善を目的に回復期病院へ転院となった.転院時には,経過報告書にて介入の注意点や今後の展望,ゴール達成までの目標を共有.その他,電話での連携も行った.
【結果】身体機能は,FMA上肢初期33点→中期57点→最終61/66点，ARAT未実施→42点→50/57点，MAL(AOU)0→0.82→2.55点,(QOM)0→1.09→3点(使用頻度・質はいずれも発症前の5％程度→25～50％まで増加).認知機能は,MMSE23点(時間の見当識,遅延再生,口頭指示で減点).FMA,ARAT,MAL共にMCIDを超える結果となった.回復期病院へ転院後は,更に前向きとなり次の目標を提示.出来ることが増えたことにより,最初は拒否していた調理の再開への意欲も高まった.回復期での本人のデマンズがある程度達成され,早期退院を希望.最終評価時はFMA上肢62点,MAL(AOU)3.4点,(OQM)3.4点と急性期最終よりも改善を認めた.その後は復職に向けて外来リハビリへと連携.外来初期では自宅で調理を再開したとの情報も得られた.
【考察】早期よりCI療法を行いつつ,ARATの課題と生活動作を結びつけてアドバイスを行った.それにより,麻痺手で出来ることを認識し,徐々に実生活での使用頻度が向上した.さらに,実動作練習にて成功体験を積み重ねることで,自ら様々な課題へと挑戦し実生活での使用頻度を高めるといった行動の変容が起こったと考える.急性期病変やBADでは,否認期等の心理的な側面からも麻痺手機能が学習性不使用となり,上肢機能の予後にも影響を及ぼしていると考える.そのため,急性期から学習性不使用に至らないように,対象者の状態に合わせ,麻痺手の実生活での使用頻度を増やしていくことにより長期的な機能の改善と実生活での使用頻度や質の改善に影響を与える可能性があると考える.また,急性期から回復期,生活期へと目標をシームレスに連携することで,各期で段階的に目標設定・アプローチを行い,成功体験の積み重ねにて生活範囲の拡大が図れ,社会復帰へと繋がるのではないかと考える.
【事例紹介】夫,娘,孫との4人暮らし.役割は,家事全般と娘の経営する喫茶店に従事.X年Y月Z日に一過性に右半身の脱力と呂律困難が出現.Z+1日に当院搬送となりアテローム血栓性脳梗塞と診断.Z+2日に右上肢の進行性運動麻痺を認め,BADと診断.本人のニーズは身辺動作自立と家事・店の手伝いの再獲得,家族のニーズは身辺動作と家事の自立であった.介入開始時の身体機能はBRS(右)：上肢Ⅲ～Ⅳ・手指Ⅱ・下肢Ⅴ,感覚：SIAS上肢1,高次脳なし.尚,本発表について口頭・書面にて説明および同意を得た.
【経過】落ち込みと回復への期待が混在した時期(Z+3～7病日)：病前の生活を意識した面接を実施.意欲や麻痺手の耐久性も低かったことから30分は上肢の練習に取り組むよう話し合いのもと進めた.結果,麻痺手の機能は大幅に改善を認めたが実生活での使用は乏しかった.
機能改善に伴い回復への期待に傾いた時期(Z+8～10病日)：ARATやMALを使用し,麻痺手で出来ることの確認や生活上での参加を促した.また,道具の工夫や課題の難易度の調整を行い,麻痺手を使用した実生活動作獲得を目指した.
実生活での使用頻度の向上を目指した時期(Z+11～15病日)：食事や書字など拙劣ながらも獲得し,右手の使用範囲は拡大.FMA・MALともにMCIDを超える改善が得られたが,実用手レベルには届かないため,更なる上肢機能の改善を目的に回復期病院へ転院となった.転院時には,経過報告書にて介入の注意点や今後の展望,ゴール達成までの目標を共有.その他,電話での連携も行った.
【結果】身体機能は,FMA上肢初期33点→中期57点→最終61/66点，ARAT未実施→42点→50/57点，MAL(AOU)0→0.82→2.55点,(QOM)0→1.09→3点(使用頻度・質はいずれも発症前の5％程度→25～50％まで増加).認知機能は,MMSE23点(時間の見当識,遅延再生,口頭指示で減点).FMA,ARAT,MAL共にMCIDを超える結果となった.回復期病院へ転院後は,更に前向きとなり次の目標を提示.出来ることが増えたことにより,最初は拒否していた調理の再開への意欲も高まった.回復期での本人のデマンズがある程度達成され,早期退院を希望.最終評価時はFMA上肢62点,MAL(AOU)3.4点,(OQM)3.4点と急性期最終よりも改善を認めた.その後は復職に向けて外来リハビリへと連携.外来初期では自宅で調理を再開したとの情報も得られた.
【考察】早期よりCI療法を行いつつ,ARATの課題と生活動作を結びつけてアドバイスを行った.それにより,麻痺手で出来ることを認識し,徐々に実生活での使用頻度が向上した.さらに,実動作練習にて成功体験を積み重ねることで,自ら様々な課題へと挑戦し実生活での使用頻度を高めるといった行動の変容が起こったと考える.急性期病変やBADでは,否認期等の心理的な側面からも麻痺手機能が学習性不使用となり,上肢機能の予後にも影響を及ぼしていると考える.そのため,急性期から学習性不使用に至らないように,対象者の状態に合わせ,麻痺手の実生活での使用頻度を増やしていくことにより長期的な機能の改善と実生活での使用頻度や質の改善に影響を与える可能性があると考える.また,急性期から回復期,生活期へと目標をシームレスに連携することで,各期で段階的に目標設定・アプローチを行い,成功体験の積み重ねにて生活範囲の拡大が図れ,社会復帰へと繋がるのではないかと考える.