[0910] 強い疼痛を呈する機能性月経困難症に対する経皮的電気刺激（TENS）の影響
キーワード：機能性月経困難症, 痛み, TENS
【はじめに，目的】
月経困難症には,器質性月経困難症と明らかな病変のない機能性月経困難症（primary dysmenorrhea：PD）がある。月経時の下腹部痛･腰部痛は約80%に認められ,ADL･QOL低下,服薬増大,喫煙･飲酒傾向増大も報告されている。PDの疼痛に対して,経皮的電気刺激（TENS）を用いた研究が散見されるが,TENSの方法,パラメーターなどは様々であり,薬物療法の影響を除去していない,対象の属性のばらつきなどがあり,効果は明確ではない。本予備的研究では,PDの中でも毎月経周期に強い疼痛が出現する人のみを対象にして,最も疼痛の強い時期にTENSを実施し,薬物療法の影響がない状態でTENSの即時的影響を把握することを目的とした。
【方法】
90人の健常女子大学生（年齢21±1歳）にアンケートを実施し,器質性月経困難症者を除外し,毎月経周期に,｢耐えることのできない痛み｣,「我慢はできるがひどい痛み」が確実に出現する13人を対象とした。本研究開始前に,機器操作獲得と十分な電流強度を確保することを目的に3日間の順応期間を設けた。対象者をTENS実施群とコントロール群にランダムに割り当て,月経周期毎にクロスオーバーさせた。電気刺激装置は周波数変調可能なcefar社rehabを用い,パラメーター設定は二相性パルス波,周波数2～120Hz,感覚閾値以上運動閾値以下で各個人の耐えうる最大電流強度,治療時間1時間とした。1～4Hzではエンドルフィン,40～200Hzではダイノルフィンなどの内因性オピオイド濃度が脳脊髄液内で上昇することが報告されているため,周波数を変調した。電極貼付部位は子宮体部感覚支配領域（Th10～L1）,子宮頸部感覚支配領域（S2）と同一の皮膚分節領域に支配される鼡径部周辺と仙骨部とした。TENS介入時期は最も疼痛の強い時期とし,服薬後6時間以内は避けるように指導して薬物の影響を除外した。疼痛はVisual Analogue Scale（VAS）を用い,TENS開始直前と終了直前に測定した。その他,内省報告,電流強度,有害事象について評価した。また,健康関連QOLの測定にはSF-8（acute版）を用い,月経終了後に測定した。統計解析はTENS開始直前と終了直前のVASの平均値を対応のあるt検定,SF-8の項目間の差異をウィルコクソンの符号付順位和検定,最大電流強度とVAS改善値の関係をスピアマンの順位相関係数にて解析した。
【倫理的配慮，説明と同意】
本研究はヘルシンキ宣言に基づき,対象者の保護には十分留意して実施した。全対象者には本研究の趣旨と目的を説明し,自署による同意が得られた後に実施した。畿央大学倫理委員会の許可を得た上で実施した。
【結果】
疼痛はTENS開始直前（67.9mm）よりもTENS終了直前（43.6mm）で有意に低下した（p=0.0002）。内省報告では,TENS開始後20～30分程度で痛みが軽減した,電流強度を強くすると痛みが紛れるという報告が多かった。最大電流強度とVAS改善値に正の相関が認められた（r=0.52）が,SF-8は10項目間のすべてに有意差はなかった。また,皮膚のかぶれ,痛みの増大などの有害事象はなかった。
【考察】
PDの重度の疼痛に対する1時間のTENSは,効果的な鎮痛を認めた。PDの疼痛に対する低用量経口避妊薬の効果は服薬前後で30mmのVAS値改善があったと報告されているが,本研究ではTENS前後で24.3mmの改善を認めており,TENSは薬物療法に匹敵する鎮痛効果があったと考察する。今回の治療時間は1時間であったが,治療時間の延長がより効果的な鎮痛に繋がる可能性があると考える。電流強度の増大により高い鎮痛効果が認められた要因としては,電流強度増大によって活動参加する神経線維,受容器の数が増え,ゲートコントロール理論,内因性オピオイド放出,下行性鎮痛抑制機構などに影響を与えたと推察する。本研究では3日間の順応期間を設定したが,恐怖感のために電流強度の上昇が困難であった対象も認めた。有害事象がなく安全に実施できたことから,機器操作獲得には十分な順応期間であったと考えられるが,電流強度の確保の観点からは順応期間を個別に設定する必要があると考えられる。SF-8の10項目で有意差がなかったが,TENS介入時間が1時間,1回のみであり,1週間の健康QOLを評価するSF-8に反影しなかったためと考察した。今後はTENS介入時間や頻度の増大,痛みの質的評価の追加,プラセボ群の設定を含めて検討し,PDの疼痛に対するTENSの効果や適応を明確にしていくことが課題であると考える。
【理学療法学研究としての意義】
PDに対するTENSの鎮痛効果が明らかになれば,薬物使用量の軽減,ADL･QOL改善,医療経済効果が期待出来る。PDに対する定期的運動の重要性が報告されているが,TENSと組み合わせる事によって女性理学療法士の新たな職域として発展出来る可能性を含んでいる。
月経困難症には,器質性月経困難症と明らかな病変のない機能性月経困難症（primary dysmenorrhea：PD）がある。月経時の下腹部痛･腰部痛は約80%に認められ,ADL･QOL低下,服薬増大,喫煙･飲酒傾向増大も報告されている。PDの疼痛に対して,経皮的電気刺激（TENS）を用いた研究が散見されるが,TENSの方法,パラメーターなどは様々であり,薬物療法の影響を除去していない,対象の属性のばらつきなどがあり,効果は明確ではない。本予備的研究では,PDの中でも毎月経周期に強い疼痛が出現する人のみを対象にして,最も疼痛の強い時期にTENSを実施し,薬物療法の影響がない状態でTENSの即時的影響を把握することを目的とした。
【方法】
90人の健常女子大学生（年齢21±1歳）にアンケートを実施し,器質性月経困難症者を除外し,毎月経周期に,｢耐えることのできない痛み｣,「我慢はできるがひどい痛み」が確実に出現する13人を対象とした。本研究開始前に,機器操作獲得と十分な電流強度を確保することを目的に3日間の順応期間を設けた。対象者をTENS実施群とコントロール群にランダムに割り当て,月経周期毎にクロスオーバーさせた。電気刺激装置は周波数変調可能なcefar社rehabを用い,パラメーター設定は二相性パルス波,周波数2～120Hz,感覚閾値以上運動閾値以下で各個人の耐えうる最大電流強度,治療時間1時間とした。1～4Hzではエンドルフィン,40～200Hzではダイノルフィンなどの内因性オピオイド濃度が脳脊髄液内で上昇することが報告されているため,周波数を変調した。電極貼付部位は子宮体部感覚支配領域（Th10～L1）,子宮頸部感覚支配領域（S2）と同一の皮膚分節領域に支配される鼡径部周辺と仙骨部とした。TENS介入時期は最も疼痛の強い時期とし,服薬後6時間以内は避けるように指導して薬物の影響を除外した。疼痛はVisual Analogue Scale（VAS）を用い,TENS開始直前と終了直前に測定した。その他,内省報告,電流強度,有害事象について評価した。また,健康関連QOLの測定にはSF-8（acute版）を用い,月経終了後に測定した。統計解析はTENS開始直前と終了直前のVASの平均値を対応のあるt検定,SF-8の項目間の差異をウィルコクソンの符号付順位和検定,最大電流強度とVAS改善値の関係をスピアマンの順位相関係数にて解析した。
【倫理的配慮，説明と同意】
本研究はヘルシンキ宣言に基づき,対象者の保護には十分留意して実施した。全対象者には本研究の趣旨と目的を説明し,自署による同意が得られた後に実施した。畿央大学倫理委員会の許可を得た上で実施した。
【結果】
疼痛はTENS開始直前（67.9mm）よりもTENS終了直前（43.6mm）で有意に低下した（p=0.0002）。内省報告では,TENS開始後20～30分程度で痛みが軽減した,電流強度を強くすると痛みが紛れるという報告が多かった。最大電流強度とVAS改善値に正の相関が認められた（r=0.52）が,SF-8は10項目間のすべてに有意差はなかった。また,皮膚のかぶれ,痛みの増大などの有害事象はなかった。
【考察】
PDの重度の疼痛に対する1時間のTENSは,効果的な鎮痛を認めた。PDの疼痛に対する低用量経口避妊薬の効果は服薬前後で30mmのVAS値改善があったと報告されているが,本研究ではTENS前後で24.3mmの改善を認めており,TENSは薬物療法に匹敵する鎮痛効果があったと考察する。今回の治療時間は1時間であったが,治療時間の延長がより効果的な鎮痛に繋がる可能性があると考える。電流強度の増大により高い鎮痛効果が認められた要因としては,電流強度増大によって活動参加する神経線維,受容器の数が増え,ゲートコントロール理論,内因性オピオイド放出,下行性鎮痛抑制機構などに影響を与えたと推察する。本研究では3日間の順応期間を設定したが,恐怖感のために電流強度の上昇が困難であった対象も認めた。有害事象がなく安全に実施できたことから,機器操作獲得には十分な順応期間であったと考えられるが,電流強度の確保の観点からは順応期間を個別に設定する必要があると考えられる。SF-8の10項目で有意差がなかったが,TENS介入時間が1時間,1回のみであり,1週間の健康QOLを評価するSF-8に反影しなかったためと考察した。今後はTENS介入時間や頻度の増大,痛みの質的評価の追加,プラセボ群の設定を含めて検討し,PDの疼痛に対するTENSの効果や適応を明確にしていくことが課題であると考える。
【理学療法学研究としての意義】
PDに対するTENSの鎮痛効果が明らかになれば,薬物使用量の軽減,ADL･QOL改善,医療経済効果が期待出来る。PDに対する定期的運動の重要性が報告されているが,TENSと組み合わせる事によって女性理学療法士の新たな職域として発展出来る可能性を含んでいる。