[P69] 一般演題・ポスター69
呼吸 症例04

[P69-4] 肺全摘後に発生した肺炎に伴うARDSに対し筋弛緩薬を用いた呼吸･循環管理を行った1例

高岡 敦, 大田 典之, 冬田 昌樹, 中尾 慎一 (近畿大学医学部麻酔科学講座)

【背景】　早期ARDSに筋弛緩薬の投与をすることで予後を改善することが報告されている。当施設でも2018年の4月からARDSに対して筋弛緩薬を用いた人工呼吸管理を行っている。肺全摘後の肺炎1例、食道癌術後の誤嚥性肺炎1例、化学療法中の好中球減少状態での肺炎2例、腹部外科手術後の肺炎1例が含まれ良好な結果を得ている。肺全摘後の肺炎に伴う重症ARDSで筋弛緩薬を用いて管理した症例を提示する。加えて筋弛緩薬を用いて管理した他のARDS症例の特徴や問題点についても付言する。
【臨床経過】　69歳　男性。腺扁平上皮癌に左肺全摘術を施行された。　POD10に気管支断端婁が発生し大網充填術を施行し軽快傾向にあった。POD25に酸素10LでpH 7.192, pO₂ 54.6, pCO₂ 58.4と呼吸状態の急激な悪化を認め胸部X線写真で右下肺野の肺炎を認めたため人工呼吸管理を開始した。　
POD29には敗血症性ショックと重症ARDSとなり呼吸･循環管理のためICU入室となった。入室時はドパミン8μg/kg/min(以下γ)、ドブタミン6γ、ノルアドレナリン0.36γでも血圧77/45と血行動態が不安定であった。入室時より乏尿であり持続的腎代替療法を開始した。敗血症性ショックに対してヒドロコルチゾンの持続投与を開始した。ARDSに対しては臭化ベクロニウム3mg/hで持続投与を開始した。PEEP 12, FiO₂ 0.7, PC 12, 呼吸回数 23で開始した。ICU入室2日目(POD30)には肺全摘後の循環管理目的で肺動脈カテーテルを挿入しアドレナリン0.03γを追加した。抗菌薬はメロペネム、リネゾリド、レボフロキサシンで治療を開始し、喀痰培養でMRSAが検出されたためリネゾリドのみを継続した。
入室3日目(POD31)にはFiO2 0.5にてpO2₂167.5, pCO₂ 58.2と呼吸状態の改善を認め、胸部X線にて右肺野の浸潤影の改善を認めた。臭化ベクロニウムの持続投与は48時間行った。血行動態も安定しアドレナリンを中止できた。
入室8日目血液ガスはさらにと改善し、胸部X線写真でも著明な改善を認めた。自発呼吸も十分に認められたが体幹･四肢の筋力低下が著しく、気道の清浄化維持が困難と考えられたため気管切開を同日、施行した。持続的腎代替療法は入室10日目に離脱できた。ICU入室12日目(POD40)にICUを軽快退室となった..
【結論】片肺全摘後の肺炎に伴う敗血症性ショックとARDSを筋弛緩薬の併用した人工呼吸管理で管理できた。ARDSの軽快後、筋弛緩薬とステロイドが関連する筋力低下を認め気管切開を要した。