[P70-2] 気管チューブによる刺激が呼吸器離脱を困難にし、縦郭気腫を生じた症例
【背景】過剰なカフ量での気管チューブの激しい動きは気管損傷の危険性があると報告されている。今回チューブと気管径のミスマッチによる刺激が呼吸器離脱を困難にし、圧外傷を生じた症例を経験した。【臨床経過】症例は62歳男性。既往に胃癌に対する胃全摘術後、薬剤性間質性肺炎、慢性心不全があり、完全房室ブロックでペースメーカが挿入されていた。また下腿壊疽性膿皮症があり皮膚移植術を受けていたが創傷治癒が遷延していた。肺炎を機に呼吸状態が悪化し、間質性肺炎の再燃も認めたため呼吸管理目的でintensive care unit(ICU)へ入室した。心不全の悪化も併発し、brain natriuretic peptide (BNP)は3903pg/mlと高値であった。鎮静下にて気管挿管を行い（Internal Diameter=8.0mm）人工呼吸を開始し、間質性肺炎に対してステロイドパルス療法を併用した。循環動態維持のためノルアドレナリン、ドブタミン、カリペプチドを投与した。Positive end-expiratory pressure(PEEP)は12cm H2Oで開始し、その後胸部X線写真上ですりガラス陰影の改善を認めたため、徐々に下げることができた。しかし鎮静レベルを下げようと試みたところ、気管チューブの刺激が強く、激しい咳反射を認めた。同時にカフリークと気管内への垂れ込みが増え、呼吸状態が悪化したため再度鎮静を深める必要があった。胸部X線写真で縦郭気腫を認め、CT画像にて気管の損傷が考えられた。患者の気管偏位および気管拡大が強く、経口挿管では気管チューブが動きやすく気管壁を損傷したと考えられた。また、心負荷をかけたため一旦434pg/mlまで減少したBNPも1853pg/mlに再上昇した。経口挿管下でのこれ以上の管理は危険と判断し、人工呼吸開始7日目で気管切開した。気管切開後は気管への刺激も少なくなり鎮静剤使用量も減量できた。人工呼吸のウィーニングを行い12日目に離脱し、14日目にICU退室となった。【結論】気管チューブと気管径のミスマッチによる刺激が呼吸器離脱を困難にし、縦郭気腫を生じた症例を経験した。より早期に気管切開を施行していれば、縦郭気腫発生も防げたかもしれない。