パネルディスカッション6 ヒューマンエラー対策を考える

[パネルディスカッション6] 手術室におけるヒューマンエラーとその対策

山内 薫 (京都府立医科大学附属病院 中央手術部)

侵襲度の高い処置がおこなわれる手術室では、１つのミスが患者に重大な影響を与える。WHO（世界保健機構）は「安全な手術のためのガイドライン2009 ～安全な手術が命を救う」を公表し、日本麻酔科学会からは日本語訳したものが公開されている。このチェックリストを施設ごとに改定をおこない活用し、患者の安全を守るため多くのことを実践している。しかし、手術室では、医師や看護師以外にも、中材業務担当者や臨床工学技士、薬剤師など多職種協働しており、連携の不備によりインシデント報告が発生することもある。
今回の講演では患者の安全を守るために手術室でおこなっている、①「WHOの手術安全チェックリストの実施」②「体内遺残防止対策」③「薬剤準備」について、当院で実施している対策について述べる。