[O-NV-03-4] 脳卒中急性期におけるリハビリテーション介入時期が予後に与える影響についての検討
キーワード：早期リハビリ, 脳卒中, 予後
【はじめに，目的】
これまで脳卒中患者における急性期リハビリテーション（リハ）の有効性が数多く報告されており，ガイドラインにおいて医学的に安定した脳卒中患者は早期にリハを始めるよう勧められている。その一方で，最新の大規模研究では早期にリハを開始した群が通常リハ群よりも3ヵ月後のmodified Rankin Scale score（mRS）の結果が不良だったと報告している。しかし，それらの報告は急性期病院から転院後の状況が明らかでなく転院後のリハの違いは結果に多大な影響を及ぼしている可能性がある。そこで今回，当院で入院リハを行い，直接自宅退院となった患者のみを対象に，機能レベル・ADLを調査することで急性期病院でのリハ開始時期が予後に影響を及ぼすか検討した。
【方法】
本研究はprospective cohort studyであり，2014年7月から2015年4月までに入院した初発脳卒中片麻痺患者227名を対象とした。除外基準は発症前mRS＜4，神経症状の増悪，重篤な心不全，骨折などで運動療法が困難なものとした。発症からリハ開始までを24時間以内（Very Early Mobilization；VEM群），24時間以降（Usual Care；UC群）の2群に分け，当院から自宅退院した患者のリハ開始時，退院時，6ヵ月後のGlasgow Coma Scale（GCS），National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS），Functional Independence Measure（FIM）を調査した。長期予後の評価としてリハ開始時から退院時，リハ開始時から6ヵ月後のΔ値を算出し，比較した。また2群間の比較にはMann-Whitney testを使用した。
【結果】
対象はVEM群で47名（内2名死亡，1名再発，32名転院）中12名が自宅復帰，UC群は180名（内11名死亡，10名再発，3名中止，132名転院）中24名が自宅復帰していた。リハ開始時の身体特性は，年齢のみVEM群で有意に若く，その他の身長，体重に差はなかった。また在院日数に有意差はなく，退院時までの1日のリハ実施時間はVEM群で有意に長かった。リハ開始時のGCS，FIM（total，motor）はUC群で有意に高かった。リハ開始時から退院時までのΔFIM（total），ΔNIHSSはVEM群で有意に高く，またリハ開始時から6ヵ月後までのΔFIM（total）においてもVEM群で有意に高かった。
【結論】
今回，当院で急性期入院リハを行い，直接自宅退院となった脳卒中患者において発症24時間以内にリハを開始した方が24時間以降に開始した群よりも退院時，6ヵ月後のADL改善量が高い結果を示した。今回，年齢差やリハ実施時間の違いが結果に影響した可能性はあるが，直接自宅退院可能であった比較的軽症例であっても，急性期のリハ介入時期が1日遅れるだけでADLや機能予後に影響を与える可能性を示した。
これまで脳卒中患者における急性期リハビリテーション（リハ）の有効性が数多く報告されており，ガイドラインにおいて医学的に安定した脳卒中患者は早期にリハを始めるよう勧められている。その一方で，最新の大規模研究では早期にリハを開始した群が通常リハ群よりも3ヵ月後のmodified Rankin Scale score（mRS）の結果が不良だったと報告している。しかし，それらの報告は急性期病院から転院後の状況が明らかでなく転院後のリハの違いは結果に多大な影響を及ぼしている可能性がある。そこで今回，当院で入院リハを行い，直接自宅退院となった患者のみを対象に，機能レベル・ADLを調査することで急性期病院でのリハ開始時期が予後に影響を及ぼすか検討した。
【方法】
本研究はprospective cohort studyであり，2014年7月から2015年4月までに入院した初発脳卒中片麻痺患者227名を対象とした。除外基準は発症前mRS＜4，神経症状の増悪，重篤な心不全，骨折などで運動療法が困難なものとした。発症からリハ開始までを24時間以内（Very Early Mobilization；VEM群），24時間以降（Usual Care；UC群）の2群に分け，当院から自宅退院した患者のリハ開始時，退院時，6ヵ月後のGlasgow Coma Scale（GCS），National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS），Functional Independence Measure（FIM）を調査した。長期予後の評価としてリハ開始時から退院時，リハ開始時から6ヵ月後のΔ値を算出し，比較した。また2群間の比較にはMann-Whitney testを使用した。
【結果】
対象はVEM群で47名（内2名死亡，1名再発，32名転院）中12名が自宅復帰，UC群は180名（内11名死亡，10名再発，3名中止，132名転院）中24名が自宅復帰していた。リハ開始時の身体特性は，年齢のみVEM群で有意に若く，その他の身長，体重に差はなかった。また在院日数に有意差はなく，退院時までの1日のリハ実施時間はVEM群で有意に長かった。リハ開始時のGCS，FIM（total，motor）はUC群で有意に高かった。リハ開始時から退院時までのΔFIM（total），ΔNIHSSはVEM群で有意に高く，またリハ開始時から6ヵ月後までのΔFIM（total）においてもVEM群で有意に高かった。
【結論】
今回，当院で急性期入院リハを行い，直接自宅退院となった脳卒中患者において発症24時間以内にリハを開始した方が24時間以降に開始した群よりも退院時，6ヵ月後のADL改善量が高い結果を示した。今回，年齢差やリハ実施時間の違いが結果に影響した可能性はあるが，直接自宅退院可能であった比較的軽症例であっても，急性期のリハ介入時期が1日遅れるだけでADLや機能予後に影響を与える可能性を示した。