[PR-16] 査読者推薦演題①（症例報告）PR-16

[PR-16-02] 肩腱板再々断裂後にリバースショルダーを施行した症例に対して温泉プールでの水中運動療法を行った介入経験

*山本 哲平¹、鈴木 隆² (1. 医療法人朋愛会朋愛病院、2. 日本赤十字社大阪赤十字病院)

【症例紹介】70歳代女性。X-2年自宅で転倒されMRIにて右肩腱板断裂と診断され右鏡視下腱板修復術を施行された。その後X-1年再度転倒し、右肩腱板再断裂と診断され右肩棘下筋回転移行術を施行した。しかし挙上障害が残存したため、X年に右肩リバースショルダー（以下RSA）を施行された。術前の右肩関節機能は他動運動可動域屈曲120°外転120°自動運動可動域屈曲40°外転45°であり、MMTは三角筋２棘上筋２棘下筋３肩甲下筋３であった。術前MRIによる評価としてGoutallier分類は棘上筋４棘下筋４肩甲下筋１であり、MRI上の三角筋の脂肪湿潤は認められず、日本整形外科学会肩関節疾患治療成績判定基準（以下JOA）は40点であった。術前より「右肩があがらない」と訴えがあり、日常生活動作は左肩中心であった。

【評価とリーズニング】入院時右肩関節は他動運動可動域屈曲90°外旋30°の運動制限下であり、外転枕とスリングを使って固定していた。本症例は挙上障害が術前から考えると２年以上継続している状態であり、術前の評価やMRIから右三角筋の筋力低下や残存腱板の筋萎縮が認められた。RSA術後における肩関節挙上は三角筋と肩甲帯周囲筋などの主動作筋の活動に加え、残存腱板の機能が必要である。そのため本症例は三角筋や残存腱板の筋力向上、肩甲帯周囲筋の活動による肩甲上腕リズムの獲得のために術後早期から右肩関節の円滑な運動を求める必要があった。しかしRSAは三角筋を伸長しており術後の過負荷は肩甲棘や肩峰骨折の原因となるため運動負荷の考慮が必要である。そのため術後早期から術部への負担が少ない、浮力を用いた肩関節運動が可能である当院の温泉プール施設による水中運動を理学療法プログラムに採用し実施した。運動負荷の調整は執刀医と相談して行い、術後3週で外転枕を除去し水中運動開始、術後6週にて自動運動開始となった。

【介入と結果】水中運動は1回20分の介入を計20回行った。運動方法は浮力介助運動を中心に行い、肩関節挙上や外転を中心に行った。運動時の水位は首下の位置で行い、疼痛のない範囲で行った。結果として術後6週で右肩関節他動運動可動域屈曲120°外転100°外旋40°、自動運動可動域は屈曲90°外転80°外旋5°となった。右肩JOAは49点と改善が認められた。右肩での食事や洗顔などの日常生活動作が可能となり、術後７週で自宅退院となった。

【結論】RSAは腱板による上腕骨頭の求心性を保たれなくても、三角筋の筋力があれば肩関節を挙上できる人工関節だが、合併症に注意しながら理学療法をすすめる必要性がある。そのため過剰な肩関節関節可動域練習や三角筋や残存腱板群に対する早期の過負荷を避けながら理学療法を進める必要があるが、三角筋や残存腱板の筋力を中心とした機能向上を図る必要もある。RSA術後の患者に対して水中運動は浮力を利用して行うことで合併症を防ぎながら早期から円滑な肩関節運動を行うことができるため有効な運動であることが示唆された。

【倫理的配慮、説明と同意】ヘルシンキ宣言に基づき対象者に説明し同意を得た。