[PD3] 重症患者の生活支援“食べる”機能を守るチャレンジ

[PD3-1] 早期リハビリテーションとして摂食・嚥下機能への介入を考える

○山下 亮¹ (1. 地方独立行政法人北九州病院機構　北九州市立八幡病院　救命救急センター 集中治療室)

キーワード：リハビリ　　、摂食・嚥下、栄養管理

　平成30年度診療報酬改定により、ＩＣＵにおける多職種による早期離床・リハビリテーションの取組に係る評価として早期離床・リハビリテーション加算の新設が行われた。また、集中治療医学会からも、「集中治療における早期リハビリテーション〜根拠に基づくエキスパートコンセンサス〜」が作成され、集中治療領域での早期リハビリテーションが定着されつつある。早期リハビリテーションでは、退院後のADL再構築やICU-AW(ICU-acquired weakness)、ICU-AD(ICU- acquired delirium)の改善、ICU在室期間や在院日数を短縮させる可能性が示唆されている。しかし、現時点において、早期リハビリテーションとしての摂食・嚥下機能への介入方法や効果等については、不明確である。
　重症患者では、生体侵襲に伴う代謝変化によって、エネルギー需要の増加による骨格筋タンパクの減少に伴い、筋力低下を招きやすい状況下にある。それに加え、脳血管障害などの原疾患に伴うものや、鎮静管理、気管挿管チューブや胃管などの栄養チューブの存在に伴い、摂食・嚥下機能を低下させやすい状況下である。また、このような状況の特殊性は、重症患者の早期栄養管理の介入においても、経静脈もしくは経管経腸栄養を選択せざる大きな理由ともなる。栄養管理としては、経静脈もしくは経管経腸栄養の選択により、早期栄養管理がなされる一方で、結果として、摂食・嚥下機能への介入が遅れがちな状況が生じる。現に、重症患者における摂食・嚥下機能への介入は、経口摂取が可能となった状況になり、はじめて行われることもめずらしいくない。
　摂食・嚥下機能は、食物を認知することから始まり、口腔内への取り込み、咽頭、食道を経て胃に至るまでの過程（先行期・準備期・口腔期・咽頭期・食道期）全てを示す。そのため、経口摂取の有無に関わらず、摂食・嚥下機能の低下を予防し、機能保持や回復を目指すことを目的に早期から取り組むことは重要な意味を持つ。アプローチするタイミングや方法等は、摂食・嚥下機能の障害部位やリスクによっても異なるが、早期リハビリテーションの一環として介入していく必要性が非常に高いものであると考える。現在、重症患者における摂食・嚥下機能への介入するタイミングや方法等は、個々や各施設の基準によって行われているのが現状であり、標準的ケアとして確立したものがないのが現実である。そこで、今回、重症患者における早期リハビリテーションとしての摂食・嚥下機能への介入の可能性について検討したい。