冠動脈疾患の新しいエビデンスとチームアプローチ

[SY-3-4] 本邦におけるCABGのエビデンスと当院におけるLMTに対する外科治療の成績

^〇荒井裕国, 水野友裕, 藤原立樹, 黒木秀仁, 八丸剛, 大井啓司 (東京医科歯科大学大学院 心臓血管外科)

　日本冠動脈外科学会の全国アンケート調査によると、本邦では2004年以降、初回待機CABGのOPCAB率が60％を超え、2013年には64.9％に達しており、SYNTAX trialのOPCAB率15％に比べ著しく高い。70歳以上が52.8％、80歳以上が12.3％を占めているにもかかわらず、OPCABの手術死亡率は0.82％(conventional CABG：1.34％)、Stroke発症率が0.75％(conventional CABG：1.34％)といずれも低い。このように本邦が欧米を凌ぐ質の高いOPCABを達成できている理由として、ハートポジショナー使用率(87％)、大動脈遮断回避率(71.6％)、超音波血流計やSPYシステムによる術中グラフト評価率(88％)の高さなどの複合的要因が挙げられる。一方で、PCI後の合併症(冠動脈閉塞・出血など)に対する緊急CABGの死亡率は13.8％(3枝CABGでは22.2％)と著しく高く、単独CABGの0.7％(80例)と症例数は限られているものの、その予後は不良であった。
　しかし、過去5年間の単独CABG症例数の全国推移をみると、2009年の10659例が、2011年には8990例まで減少した。その後2013年までに10815例に戻っているが、この時期にSYNTAX trialで3枝病変に対するPCIの限界が明らかとなり、2010年のガイドライン(ESC/EACTS・日循)でハートチームの重要性が明記されたことが、少なからず影響していると思われる。
　新しいガイドラインでは、同時にLMTへのPCIの適応が拡大され、昨今、積極的に行われる傾向にある。そこで、当院で行われたLMTに対する単独CABG121例(OPCAB率90％)の5年成績を解析したところ、全死亡率4.2％(SYNTAX PCI/CABG: 12.8％/14.6％)、心筋梗塞発生率5.6％(SYNTAX PCI/CABG: 8.2％/4.8％)、再血行再建率4.7％(SYNTAX PCI/CABG: 26.7％/15.5％)、脳合併症5.2％(周術期0％)(SYNTAX PCI/CABG: 1.5％/4.3％)、MACCE発生率12.0％(SYNTAX PCI/CABG: 36.9％/31.0％)であった。OPCABを基本としたLMTに対するCABGの遠隔成績は良好であり、LMTに対する治療の第一選択として妥当であると考えられた。
　本邦におけるCABGの標準的な治療レベルは高く、ハートチームを機能させて、個々の施設の内科・外科の治療成績に相応した適正なチームアプローチが選択されるべきである。