^○藤村 直幸, 神保 幸太郎 (社会医療法人　雪の聖母会　聖マリア病院)

^○柚木 真幸¹, 村端 雅美¹, 山内 未奈¹, 大谷 幸乃¹, 水木 一馬¹, 若崎 亮¹, 黒田 由紀子¹, 陳 孟鳳², 川島 市郎², 鈴木 卓² (1.公益社団法人　京都保健会　京都民医連中央病院　看護部手術室, 2.公益社団法人　京都保健会　京都民医連中央病院　消化器外科)

^○小山 勇 (埼玉医科大学国際医療センター)

^○南木 由美, 横山 健, 片山 勝之 (医療法人渓仁会　手稲渓仁会病院)

^○金子 武彦¹, 野崎 安子², 細田 洋³, 山田 一貴³, 田中 由紀子⁴, 木村 悦子⁵, 山根 文晶⁶, 斎藤 剛⁶, 塩川 洋之⁷ (1.JCHO　さいたま北部医療センター　手術部, 2.同　手術室　看護師, 3.同　臨床工学室, 4.同　薬剤科, 5.同　医療安全管理室, 6.同　総務企画課, 7.同　外科；医療ガス安全管理委員長)