[OK-1-3] 口述発表：認知障害（高次脳機能障害を含む） 1左脳梗塞による道具の使用障害に対しエラー分析に基づいた介入を行った事例
症例報告
【はじめに】失行症は，症状の分類方法が多く，効果的な治療方法は確立されていないため(Dovern et al., 2012)，症例ごとに行動の特徴を分析し介入計画を立てるケース分析法が推奨されている(種村，2019)．観念失行の症状を分析する手法としてエラー分析がある(原ら，2010)．道具の使用開始から終了までの過程を8段階に分け，どの過程にエラーがあるかを評価する．本症例は左半球に脳梗塞を呈し道具の使用障害が見られたため，エラー分析を行い，道具の把持・操作のエラーに着目し介入した結果，症状の改善を認めたため報告する．尚，本報告について本人と家族に同意を得た．
【症例紹介】80代女性，夫と二人暮らし，病前のADLは自立していた．6年前の左中大脳動脈領域の梗塞から右上肢の過緊張があり，家事は夫と分担していた．今回，言語障害が見られ当院受診し，MRIで上・下頭頂小葉，中心後回に急性期脳梗塞が認められた．発症15日後の身体機能はBRS右上肢Ⅴ，手指Ⅴであった．歩行は室内独歩自立であった．標準失語症検査では，〈聞く〉14/40点，その他項目の〈話す，読む，書く，計算〉は0点で重度の失語症があった．ADLはFIM運動項目53点，認知項目14点で，シャワーを上手く髪に向けられず，更衣でボタン着脱に時間を要した．失行評価(van Heugtenら，1999)では， 物品使用6項目(失語症のため3項目は省力)6/36点 ジェスチャーの模倣12/36点(拳，舌を出すのみ可能)であった．はさみ，櫛などの物品を握り混んでしまい，道具を紙や頭部に上手く向けて操作出来なかった．
【介入計画と内容】目標は，更衣と入浴動作，及び日常物品使用での失行症状の軽減とした．エラー分析で，道具の使用過程のどこにエラーがあるのかを検証した．道具の形状に合わせて持つことが出来ない把持エラー，操作方法を間違える操作エラーが多く見られた．一方，一度正しく使用出来ると操作を継続し，課題に合わせて終了することができた．訓練でははさみ，鉛筆などの日常物品を使用し，把持部分に合わせて指を分離し適切な持ち方に修正した．また手関節で柔軟に操作出来ないことが多く，手を添えて手関節での操作を誘導した．
【結果(発症60日後)】右上肢はBRS上肢Ⅴ，手指Ⅴであった．標準失語症検査では〈聞く〉14/40，〈読む〉12/40点，その他項目は0点で重度失語症は残存した．FIM運動項目72点，認知項目15点で，入浴は見守りで可能となり，更衣は自立した．失行評価では物品使用26/36点，ジェスチャーの模倣36/36点と向上した．櫛，はさみなどで操作の誤りが軽減し，右手の動きはスムーズとなった．一方，使用頻度の少ない洗濯バサミ，雑巾などは持ち方や力の入れ方に問題を認めた．家族には道具使用で間違いが起こりやすく，手を添えて一緒に操作するとスムーズとなると指導した．
【考察】先行する症例検討でも，エラー分析により明らかになった道具使用での問題に対し介入した結果，症状が改善したと報告がある(早川，2019；花田ら，2020)．今回，エラー分析を評価として用い，把持と操作段階での手指と手関節の動きに介入を焦点化出来たことが，道具使用行為が改善した要因と考える．また，使用頻度の低い道具では障害が残った理由として，左下頭頂小葉・側頭葉領域の広範囲に病巣があったためと考える．左半球の頭頂葉，側頭葉，前頭葉の機能連結は道具の適切な把持，操作を可能にするネットワークと示唆されている(Garcea et al.，2020)． 病巣との関連から障害の特徴を理解し，退院後に予測される問題に対し家族に対処を指導することも重要であった．
【症例紹介】80代女性，夫と二人暮らし，病前のADLは自立していた．6年前の左中大脳動脈領域の梗塞から右上肢の過緊張があり，家事は夫と分担していた．今回，言語障害が見られ当院受診し，MRIで上・下頭頂小葉，中心後回に急性期脳梗塞が認められた．発症15日後の身体機能はBRS右上肢Ⅴ，手指Ⅴであった．歩行は室内独歩自立であった．標準失語症検査では，〈聞く〉14/40点，その他項目の〈話す，読む，書く，計算〉は0点で重度の失語症があった．ADLはFIM運動項目53点，認知項目14点で，シャワーを上手く髪に向けられず，更衣でボタン着脱に時間を要した．失行評価(van Heugtenら，1999)では， 物品使用6項目(失語症のため3項目は省力)6/36点 ジェスチャーの模倣12/36点(拳，舌を出すのみ可能)であった．はさみ，櫛などの物品を握り混んでしまい，道具を紙や頭部に上手く向けて操作出来なかった．
【介入計画と内容】目標は，更衣と入浴動作，及び日常物品使用での失行症状の軽減とした．エラー分析で，道具の使用過程のどこにエラーがあるのかを検証した．道具の形状に合わせて持つことが出来ない把持エラー，操作方法を間違える操作エラーが多く見られた．一方，一度正しく使用出来ると操作を継続し，課題に合わせて終了することができた．訓練でははさみ，鉛筆などの日常物品を使用し，把持部分に合わせて指を分離し適切な持ち方に修正した．また手関節で柔軟に操作出来ないことが多く，手を添えて手関節での操作を誘導した．
【結果(発症60日後)】右上肢はBRS上肢Ⅴ，手指Ⅴであった．標準失語症検査では〈聞く〉14/40，〈読む〉12/40点，その他項目は0点で重度失語症は残存した．FIM運動項目72点，認知項目15点で，入浴は見守りで可能となり，更衣は自立した．失行評価では物品使用26/36点，ジェスチャーの模倣36/36点と向上した．櫛，はさみなどで操作の誤りが軽減し，右手の動きはスムーズとなった．一方，使用頻度の少ない洗濯バサミ，雑巾などは持ち方や力の入れ方に問題を認めた．家族には道具使用で間違いが起こりやすく，手を添えて一緒に操作するとスムーズとなると指導した．
【考察】先行する症例検討でも，エラー分析により明らかになった道具使用での問題に対し介入した結果，症状が改善したと報告がある(早川，2019；花田ら，2020)．今回，エラー分析を評価として用い，把持と操作段階での手指と手関節の動きに介入を焦点化出来たことが，道具使用行為が改善した要因と考える．また，使用頻度の低い道具では障害が残った理由として，左下頭頂小葉・側頭葉領域の広範囲に病巣があったためと考える．左半球の頭頂葉，側頭葉，前頭葉の機能連結は道具の適切な把持，操作を可能にするネットワークと示唆されている(Garcea et al.，2020)． 病巣との関連から障害の特徴を理解し，退院後に予測される問題に対し家族に対処を指導することも重要であった．