[PA-11-12] ポスター：脳血管疾患等 11脳卒中後の上肢機能と病棟生活での麻痺手使用の“mismatch”に関する検討：事例報告
【序論】脳卒中によって運動麻痺が上肢に生じると，日常生活で麻痺手を使用できなくなる．客観的な上肢機能評価と日常生活での麻痺手の使用頻度には正の相関があるが，この傾向がすべての患者に当てはまるわけではない．脳卒中亜急性期の対象者のなかには，上肢機能評価の結果が良いにも関わらず，それに見合った麻痺手使用が日常生活に汎化されない患者が存在する．このような“mismatch”(Esser，2019)のある患者は，半側空間無視(Buxbaum，2020)や体性感覚障害(Esser，2021)や，自己効力感の低下を有すると指摘されている．しかし，これらは多数例における相関を調べた研究であり，“mismatch”の原因を詳細に検討した症例報告はほとんど見当たらない．
今回，麻痺が改善したにも関わらず，病棟生活での麻痺手使用が少なく，主観的な変化にも乏しかった脳卒中亜急性期の症例を経験した．そこで，本例の麻痺手使用と主観的変化が乏しい要因を検討したので報告する． なお，本報告は症例本人に発表の意図を十分説明し書面にて同意を得た．
【症例】70歳代の右利き男性である．病前のADL，IADLは自立していた．夜間に左半身麻痺を自覚し，翌朝も改善しなかったため当院に救急搬送された．頭部MRI拡散強調画像にて右放線冠～内包後脚に高信号域を認めた．また，FLAIR画像では右内包前脚～尾状核に陳旧性出血と思われる低信号域を認めた．その後は保存的に治療された．
【作業療法経過】第2病日のBRSは上肢Ⅳ，手指Ⅳ，FMA-UEは26点であった．体性感覚は正常であった．FIMは運動項目30点，認知項目29点．MMSE-Jは23点，MOCA-J19点であった．第14病日にFMA-UEは56点まで改善したがMALのAOU，QOM共に1点，3軸加速度計 (花田，2020)ではUse Ratioが0．70であり，非麻痺側上肢を多く使用していた．
作業療法ではADL練習と，修正CI療法やReoGo-J®︎を用いた上肢機能練習を，1回あたり40-60分を週6回行った．
第37病日のBRSは上肢Ⅴ，手指Ⅴ，FMA-UEは60点まで改善した．FIMも運動項目57点，認知項目34点に改善した．一方，MALのAOUは2．44点，QOMは2．33点で，Use Ratioも0．61と改善に乏しかった．そのため，この”mismatch”を検討する目的で，神経心理学的検討を行った．
【mismatchに対する検討】MMSE-J29点，MOCA-Jは24点，RCPMは26点であった．TMTはA73秒，B138秒と低下していた．BVRTは正答数4で年齢相応であった．Kohs でIQは71．4で構成障害はなかった．BIT通常検査成績は143/146 点，Fluff Testは9/9で，半側空間無視や半身無視もなかった． また，観念性失行や観念運動性失行もなかった．しかし両手で”かいぐり”動作をしようとすると左手を動かせなくなった．Garbalini(2012)の検査でも両手を協調的に動かす際に左手を動かせなくなった．また，やる気スコアが19/42点であった．
【考察】本症例は，両手を動かす際に左手を動かせなくなる運動無視を呈していた．日常生活動作は両手で行うことが殆どなので，これが”mismatch”に関与した可能性が考えられた．また，軽度のアパシーも麻痺手の使用行動に影響したかもしれない． 今後，麻痺手への介入だけでなく生活での使用に関与すると言われている症状に対しどのようなアプローチを行うべきか検討していく必要がある．
今回，麻痺が改善したにも関わらず，病棟生活での麻痺手使用が少なく，主観的な変化にも乏しかった脳卒中亜急性期の症例を経験した．そこで，本例の麻痺手使用と主観的変化が乏しい要因を検討したので報告する． なお，本報告は症例本人に発表の意図を十分説明し書面にて同意を得た．
【症例】70歳代の右利き男性である．病前のADL，IADLは自立していた．夜間に左半身麻痺を自覚し，翌朝も改善しなかったため当院に救急搬送された．頭部MRI拡散強調画像にて右放線冠～内包後脚に高信号域を認めた．また，FLAIR画像では右内包前脚～尾状核に陳旧性出血と思われる低信号域を認めた．その後は保存的に治療された．
【作業療法経過】第2病日のBRSは上肢Ⅳ，手指Ⅳ，FMA-UEは26点であった．体性感覚は正常であった．FIMは運動項目30点，認知項目29点．MMSE-Jは23点，MOCA-J19点であった．第14病日にFMA-UEは56点まで改善したがMALのAOU，QOM共に1点，3軸加速度計 (花田，2020)ではUse Ratioが0．70であり，非麻痺側上肢を多く使用していた．
作業療法ではADL練習と，修正CI療法やReoGo-J®︎を用いた上肢機能練習を，1回あたり40-60分を週6回行った．
第37病日のBRSは上肢Ⅴ，手指Ⅴ，FMA-UEは60点まで改善した．FIMも運動項目57点，認知項目34点に改善した．一方，MALのAOUは2．44点，QOMは2．33点で，Use Ratioも0．61と改善に乏しかった．そのため，この”mismatch”を検討する目的で，神経心理学的検討を行った．
【mismatchに対する検討】MMSE-J29点，MOCA-Jは24点，RCPMは26点であった．TMTはA73秒，B138秒と低下していた．BVRTは正答数4で年齢相応であった．Kohs でIQは71．4で構成障害はなかった．BIT通常検査成績は143/146 点，Fluff Testは9/9で，半側空間無視や半身無視もなかった． また，観念性失行や観念運動性失行もなかった．しかし両手で”かいぐり”動作をしようとすると左手を動かせなくなった．Garbalini(2012)の検査でも両手を協調的に動かす際に左手を動かせなくなった．また，やる気スコアが19/42点であった．
【考察】本症例は，両手を動かす際に左手を動かせなくなる運動無視を呈していた．日常生活動作は両手で行うことが殆どなので，これが”mismatch”に関与した可能性が考えられた．また，軽度のアパシーも麻痺手の使用行動に影響したかもしれない． 今後，麻痺手への介入だけでなく生活での使用に関与すると言われている症状に対しどのようなアプローチを行うべきか検討していく必要がある．