[PA-3-6] ポスター：脳血管疾患等 3Pusher syndromeによる重度の機能障害事例に対するPTと協働した運動学習効果に関して
【序論】今回，重度のpusher現象を伴い，ADL全介助の事例を担当した．本事例のリハビリテーション（以下リハ）のストラテジーとして，担当PTと基本動作を中心に協働で評価し，共通の到達目標を設定し，患者を交えて3者で定期的に到達度をモニタリングしながらOTを進める機会を得たので報告する．本発表に関する説明と同意は，口頭と書面で得た．
【事例紹介】50代後半の男性．飲食店で食事中に突然意識を失い，当院へ救急搬送された．右被殻出血を認め，血腫量は78.7mlであったため，開頭血腫除去術施行された．post operative day （以下POD）1よりリハを開始し，POD40で回復期リハ病棟へ転棟した．入院前は，介護職で就労していた．独居のため，キーパーソンは姉である．
【初期評価】JCSはⅠ-3で，左上肢・手指・下肢のBr.stageは，Ⅱ・Ⅱ・Ⅱであった．MASは両上下肢ともに3で，生あくびで四肢の筋緊張は亢進した．右上肢のMMTは3，左上下肢の表在・深部感覚は重度鈍麻であった．全身状態は，鼻腔経管栄養で，発熱，発汗傾向にあった．基本動作は全介助，FIM運動/認知項目は13点/16点であった．認知機能はHDS‐R12点，意識障害による幻覚も認められた．主訴は「トイレにいきたい」である．離床頻度を増すための基本動作練習と上肢機能改善のため筋緊張軽減と拘縮予防の練習を開始した．
【介入経過】1)離床期：背臥位でのROMex.，mobilizationに加え，視覚的垂直認知を使用した座位練習を主とし，リーチ動作練習を実施した．POD53に，PTとOT相互にサポートして歩行や座位状況を確認し，共に行う座位練習方法などを統一した．また，「もうトイレに行ける」などの誤認に関しては，立位が不安定で時期尚早を認識させるように統一的な声掛けを行った．2)ADL介入期：チルトリクライニング式車いす上で20分程度の姿勢保持を獲得したため，車椅子上で介助経口摂取開始した．OTは，離床期のプログラムを継続し，本人の希望であるトイレ動作開始および介助量軽減を目的に便座高50㎝でPre-ADL練習した．POD112にPTと心身機能について再評価を実施した．座位・立位でのpusher現象は残存し，端坐位は軽介助であった．両上下肢の高緊張は持続し，右上下肢の槌指および外反母趾変形を併発し，疼痛のために，練習時の移乗介助方法を再統一した．POD140からトイレでの排泄練習を開始した．
【結果】意識レベル，左上肢・手指・下肢のBr.stage，MAS，感覚障害に変化はなかった．基本動作は，自発的動作が認められ，最大介助となった．FIM運動/認知項目は18点/20点（食事動作軽介助，移乗項目が最大介助）と向上した．認知機能はHDS‐R18点と改善して，倒れた時の様子を振り返られるようになった．また，氏名や担当者への感謝のメッセージを書字可能となった．POD181で転院した．
【考察】脳出血において血腫多量は予後不良でFIM得点も低いと言われている．本事例も，血腫量78.8mlと多量であり，身体機能の改善はわずかであり，基本動作，ADLについても到達度は低かった．反省点として，高筋緊張であり，拘縮予防に努めたが，急速な手指の変形を防止できなかった．しかし，食事動作は軽介助と改善し，トイレでの排泄練習することで，マズローの欲求5段階説の生理的要求は満たされ，事例の希望を達成した．また，重介助の原因の1つであったpusher現象は，移乗時の介助量および端坐位時間の延長により，やや改善した．視空間認知障害によるADL障害は，PTと統一した練習により，反復練習の頻度が増加され運動学習の有効な手段と考えられ，練習時「PTでもやってるよ」と話されたことからも，今回のリハストラテジーの成果があったものと考える．
【事例紹介】50代後半の男性．飲食店で食事中に突然意識を失い，当院へ救急搬送された．右被殻出血を認め，血腫量は78.7mlであったため，開頭血腫除去術施行された．post operative day （以下POD）1よりリハを開始し，POD40で回復期リハ病棟へ転棟した．入院前は，介護職で就労していた．独居のため，キーパーソンは姉である．
【初期評価】JCSはⅠ-3で，左上肢・手指・下肢のBr.stageは，Ⅱ・Ⅱ・Ⅱであった．MASは両上下肢ともに3で，生あくびで四肢の筋緊張は亢進した．右上肢のMMTは3，左上下肢の表在・深部感覚は重度鈍麻であった．全身状態は，鼻腔経管栄養で，発熱，発汗傾向にあった．基本動作は全介助，FIM運動/認知項目は13点/16点であった．認知機能はHDS‐R12点，意識障害による幻覚も認められた．主訴は「トイレにいきたい」である．離床頻度を増すための基本動作練習と上肢機能改善のため筋緊張軽減と拘縮予防の練習を開始した．
【介入経過】1)離床期：背臥位でのROMex.，mobilizationに加え，視覚的垂直認知を使用した座位練習を主とし，リーチ動作練習を実施した．POD53に，PTとOT相互にサポートして歩行や座位状況を確認し，共に行う座位練習方法などを統一した．また，「もうトイレに行ける」などの誤認に関しては，立位が不安定で時期尚早を認識させるように統一的な声掛けを行った．2)ADL介入期：チルトリクライニング式車いす上で20分程度の姿勢保持を獲得したため，車椅子上で介助経口摂取開始した．OTは，離床期のプログラムを継続し，本人の希望であるトイレ動作開始および介助量軽減を目的に便座高50㎝でPre-ADL練習した．POD112にPTと心身機能について再評価を実施した．座位・立位でのpusher現象は残存し，端坐位は軽介助であった．両上下肢の高緊張は持続し，右上下肢の槌指および外反母趾変形を併発し，疼痛のために，練習時の移乗介助方法を再統一した．POD140からトイレでの排泄練習を開始した．
【結果】意識レベル，左上肢・手指・下肢のBr.stage，MAS，感覚障害に変化はなかった．基本動作は，自発的動作が認められ，最大介助となった．FIM運動/認知項目は18点/20点（食事動作軽介助，移乗項目が最大介助）と向上した．認知機能はHDS‐R18点と改善して，倒れた時の様子を振り返られるようになった．また，氏名や担当者への感謝のメッセージを書字可能となった．POD181で転院した．
【考察】脳出血において血腫多量は予後不良でFIM得点も低いと言われている．本事例も，血腫量78.8mlと多量であり，身体機能の改善はわずかであり，基本動作，ADLについても到達度は低かった．反省点として，高筋緊張であり，拘縮予防に努めたが，急速な手指の変形を防止できなかった．しかし，食事動作は軽介助と改善し，トイレでの排泄練習することで，マズローの欲求5段階説の生理的要求は満たされ，事例の希望を達成した．また，重介助の原因の1つであったpusher現象は，移乗時の介助量および端坐位時間の延長により，やや改善した．視空間認知障害によるADL障害は，PTと統一した練習により，反復練習の頻度が増加され運動学習の有効な手段と考えられ，練習時「PTでもやってるよ」と話されたことからも，今回のリハストラテジーの成果があったものと考える．