[PK-2-2] ポスター：認知障害（高次脳機能障害を含む） 2A-ONEによるADL観察で明らかになった神経行動学的障がいに対するOTで情動や感情障がいが改善した前頭葉症状の一症例
【はじめに】意味のある作業やADLの遂行観察評価から高次脳機能障がいを明らかにできることが，「作業」を扱う専門家としての作業療法士には必須になった．しかし，臨床では神経心理学的評価が主体となっている．
【目的】本研究の目的は，ADLに焦点を当てた作業に基づく，標準化された評価法で，ADL自立度を評価し，その遂行を阻害する神経行動学的障がいの種類と必要な介助が観察評価できる，A-ONEを事例で紹介しその有効性を検討することである．
【事例紹介】事例は10年前から2回の脳梗塞の既往がある50代後半の男性．X日に発症(X+70日再発)し，MRIで左小脳脚，左右前頭葉，右頭頂葉に多発性脳梗塞を認めた．X+157日に当院に転院し翌日から作業療法(以下，OT)を開始した．ラジオ修理などに強い興味とプラモデル作りの趣味があった．現在は無職．妻子と4人アパート暮らしで，妻は家庭内暴力を理由に同居を拒否．なお，本報告に関しては本人から口頭で同意を得て，開示すべき利益相反関連事項は無い．
【OT評価】人間作業モデルスクリーニングツール(MOHOST)の結果，動機づけが低下し，役割や日課は欠如し，記憶と書字による意思疎通が可能だが，運動遂行と処理技能は不十分だった．A-ONEでは，歯磨きと整髪は言語指示があれば可能だが行為全体がスローで組織化と順序立ての障害，便器に車いすから逆回りに回転し移乗するため要介助で観念性失行，組織化と順序立ての障がい，転倒リスクありにも関わらず独歩し洞察力低下や，帰宅要求が通らず興奮する欲求不満などの神経行動学的障がいを認めた．MMSE17点で見当識/短期記憶低下を認めた(X+160日)．軽度の右上下肢片麻痺(Br.stage5)と立位バランス低下を認め，FIMは57点だった(X+199日)．
【OTリーズニング】脳梗塞再発後，約5ヶ月半が経過し，情動・感情の障害と高次脳機能障がいの著明な回復は期待できない．目標は施設生活に適応できるよう，興味を持って注意を維持しながら遂行可能な，趣味や興味に近い作業への動機づけを行い，作業参加を入院生活の日課とし習慣化することとした．
【OTプログラム】歩行器歩行練習，注意機能向上のために，スタンディングテーブル立位で覚醒を高めながら注意課題(文字/記号抹消課題，ハノイの塔等)，座位で遂行機能と作業動機づけを高める目的で革製眼鏡ケース作成を計画し事例の同意を得た．
【経過】環境整備として，組織化の障害でベッドサイドに散乱する洗濯物を入れる段ボール箱を設置．X+250日頃から注意機能は向上したが，ハノイの塔はルールの遵守困難が継続した．革細工は革紐が捻じれても，ひもを引っ張る行為を繰り返し，認知の柔軟性低下，保続を認めたが，質問をすることが可能になるなど，問題解決能力が向上した．
【結果】MMSE23点(X+260日)，FAB12点(X+270日)で全般的な認知機能と前頭葉機能は向上した．TMT-J partＡは146秒で注意機能が改善(X+275日)．FIMは86点で自立度が向上した(X+281日)．A-ONEでは歯磨きとトイレ移乗が自立し神経行動学的障害を認めなくなった(X+281日)．X+280日頃から日中はデイルームでクロスワードパズル，珈琲飲み作業で概ね落ち着いて過ごせるようになった．X＋324日で施設へ転院した．
【考察】ある行動障がいが観察されても，他の作業やADLの観察結果や画像診断と神経心理学的評価等の結果と合わせて判断することは重要であるが，Wilson.B.A(2009)が臨床家は神経心理学的検査のために患者を座らせ続けてはいけないと述べているように，また，Gillen.G(2014)やArnadottir.G(1990)が述べるように作業療法士はADLの遂行を評価練習し，観察の中から障害を推測することを心がける必要がある．
【目的】本研究の目的は，ADLに焦点を当てた作業に基づく，標準化された評価法で，ADL自立度を評価し，その遂行を阻害する神経行動学的障がいの種類と必要な介助が観察評価できる，A-ONEを事例で紹介しその有効性を検討することである．
【事例紹介】事例は10年前から2回の脳梗塞の既往がある50代後半の男性．X日に発症(X+70日再発)し，MRIで左小脳脚，左右前頭葉，右頭頂葉に多発性脳梗塞を認めた．X+157日に当院に転院し翌日から作業療法(以下，OT)を開始した．ラジオ修理などに強い興味とプラモデル作りの趣味があった．現在は無職．妻子と4人アパート暮らしで，妻は家庭内暴力を理由に同居を拒否．なお，本報告に関しては本人から口頭で同意を得て，開示すべき利益相反関連事項は無い．
【OT評価】人間作業モデルスクリーニングツール(MOHOST)の結果，動機づけが低下し，役割や日課は欠如し，記憶と書字による意思疎通が可能だが，運動遂行と処理技能は不十分だった．A-ONEでは，歯磨きと整髪は言語指示があれば可能だが行為全体がスローで組織化と順序立ての障害，便器に車いすから逆回りに回転し移乗するため要介助で観念性失行，組織化と順序立ての障がい，転倒リスクありにも関わらず独歩し洞察力低下や，帰宅要求が通らず興奮する欲求不満などの神経行動学的障がいを認めた．MMSE17点で見当識/短期記憶低下を認めた(X+160日)．軽度の右上下肢片麻痺(Br.stage5)と立位バランス低下を認め，FIMは57点だった(X+199日)．
【OTリーズニング】脳梗塞再発後，約5ヶ月半が経過し，情動・感情の障害と高次脳機能障がいの著明な回復は期待できない．目標は施設生活に適応できるよう，興味を持って注意を維持しながら遂行可能な，趣味や興味に近い作業への動機づけを行い，作業参加を入院生活の日課とし習慣化することとした．
【OTプログラム】歩行器歩行練習，注意機能向上のために，スタンディングテーブル立位で覚醒を高めながら注意課題(文字/記号抹消課題，ハノイの塔等)，座位で遂行機能と作業動機づけを高める目的で革製眼鏡ケース作成を計画し事例の同意を得た．
【経過】環境整備として，組織化の障害でベッドサイドに散乱する洗濯物を入れる段ボール箱を設置．X+250日頃から注意機能は向上したが，ハノイの塔はルールの遵守困難が継続した．革細工は革紐が捻じれても，ひもを引っ張る行為を繰り返し，認知の柔軟性低下，保続を認めたが，質問をすることが可能になるなど，問題解決能力が向上した．
【結果】MMSE23点(X+260日)，FAB12点(X+270日)で全般的な認知機能と前頭葉機能は向上した．TMT-J partＡは146秒で注意機能が改善(X+275日)．FIMは86点で自立度が向上した(X+281日)．A-ONEでは歯磨きとトイレ移乗が自立し神経行動学的障害を認めなくなった(X+281日)．X+280日頃から日中はデイルームでクロスワードパズル，珈琲飲み作業で概ね落ち着いて過ごせるようになった．X＋324日で施設へ転院した．
【考察】ある行動障がいが観察されても，他の作業やADLの観察結果や画像診断と神経心理学的評価等の結果と合わせて判断することは重要であるが，Wilson.B.A(2009)が臨床家は神経心理学的検査のために患者を座らせ続けてはいけないと述べているように，また，Gillen.G(2014)やArnadottir.G(1990)が述べるように作業療法士はADLの遂行を評価練習し，観察の中から障害を推測することを心がける必要がある．