[OA-12-1] 上肢麻痺に対する早期ボツリヌス療法とニューロリハビリテーションの併用
【はじめに】脳卒中治療ガイドライン2021では，痙縮に対するボツリヌス療法 (BTX療法) は生活期だけでなく，亜急性期に行うことは妥当 (推奨度B, エビデンスレベル中) とされている．しかし，いずれの時期においてもBTX療法単独では機能障害に対する有効性は確認されていない (Rosales，2016). 過去にはBTX療法と随意運動介助型電気刺激装置 (IVES) を用いて上肢機能および実生活での麻痺手使用に改善を認めた事例 (鎌田ら，2021) が報告されており，早期BTX療法とニューロリハビリテーション (ニューロリハ) の併用によって機能障害や活動，参加レベルの改善に繋がる可能性がある．
【目的】ケースシリーズとして複数の事例を分析することで，早期BTX療法の有効性について検討する．また，BTX療法とニューロリハの併用が上肢機能だけでなく，セルフケアや麻痺手の参加に与える影響についても検討を行う．
【方法】対象は初発の脳卒中患者であり，発症90日以内にBTX療法を実施した9名 (男性7名，女性2名，平均年齢62.4±13.8歳) とした．対象者には口頭と書面にて説明を行い，同意を得た．評価はBTX療法の施注前，施注後2週，4週，8週，12週で行った．評価は, 筋緊張をModified Ashworth Scale (MAS), 上肢機能障害をFugl Meyer Assessment上肢項目 (FMA), Action Research Arm Test (ARAT), 日常生活における麻痺手の使用頻度 (AOU) と動作の質 (QOM) はMotor Activity Log-14 (MAL) を実施した．痙縮がセルフケアに及ぼす影響をDisability Assessment Scale (DAS) を用いて評価した．また，全例に対して施注直後から痙縮管理の指導や自主練習の指導を行った．麻痺の重症度に応じて磁気刺激や電気刺激，装具療法を併用したニューロリハを実施した．
【結果】各評価項目の中央値の変化を施注前，施注後2週，4週，8週，12週の順に示す．筋緊張はMAS-肘：1.5，1，1，1，1，MAS-手関節：1.5，1，1.5，1.5，1，MAS-手指：1.5，1，1，0.5，1と改善し，痙縮の軽減を認めた．上肢機能はFMA：14，25，25，33，36点，ARAT：3，4，10，12，18点と改善を認めた．麻痺手の参加はMAL-AOU：0，0.72，1.07，1.42，1.64点，MAL-QOM：0，0.72，0.88，1.33，2.14点と共に向上した．DAS (合計)：6.5，5，5，4.5，5点，DAS (疼痛)：1，1.5，1，1，1点とセルフケアについても改善を認めた．また，BTX療法の目的は，機能改善が6名，疼痛軽減が3名であった．機能改善を目的とした6名の項目別の施注前と施注後12週の変化量の平均を以下に示す．FMA：19.8±13.5点，ARAT：11.0±11.0点，MAL-AOU：1.3±1.2点，MAL-QOM：1.2±1.2点であった．疼痛軽減を目的とした3名は，FMA：1.3±1.5点，ARAT：-0.3±0.6点，MAL-AOU：0.3±0.6点，MAL-QOM：0.2±0.3点，DAS (合計)：-1.5±2.1, DAS (疼痛) ：-1.0±1.0点であった．
【考察】本研究では機能改善を目的にBTX療法を実施した事例の多くが，FMAやARAT，MALでMinimal Clinically Important Difference (MCID) を超える変化を示した．特に屈筋と伸筋の同時収縮により手指の随意的な伸展が阻害されていた事例や，BTX後の痙縮軽減によりIVESが適応になった事例の変化量が大きかった．今回，BTX療法によって早期に痙縮筋の過剰な収縮を抑制したことが，同時収縮により阻害されていた手指伸展の発現や生活場面での使用頻度の増加に繋がったと考える．疼痛軽減を目的とした事例では，上肢機能や麻痺手の使用頻度の改善は乏しかったものの，セルフケア時の介助量や疼痛の軽減に効果を認めた．今後，対象者数を増やすと共に，麻痺の重症度やBTX療法の目的等を考慮した上で効果を検討する必要がある．
【目的】ケースシリーズとして複数の事例を分析することで，早期BTX療法の有効性について検討する．また，BTX療法とニューロリハの併用が上肢機能だけでなく，セルフケアや麻痺手の参加に与える影響についても検討を行う．
【方法】対象は初発の脳卒中患者であり，発症90日以内にBTX療法を実施した9名 (男性7名，女性2名，平均年齢62.4±13.8歳) とした．対象者には口頭と書面にて説明を行い，同意を得た．評価はBTX療法の施注前，施注後2週，4週，8週，12週で行った．評価は, 筋緊張をModified Ashworth Scale (MAS), 上肢機能障害をFugl Meyer Assessment上肢項目 (FMA), Action Research Arm Test (ARAT), 日常生活における麻痺手の使用頻度 (AOU) と動作の質 (QOM) はMotor Activity Log-14 (MAL) を実施した．痙縮がセルフケアに及ぼす影響をDisability Assessment Scale (DAS) を用いて評価した．また，全例に対して施注直後から痙縮管理の指導や自主練習の指導を行った．麻痺の重症度に応じて磁気刺激や電気刺激，装具療法を併用したニューロリハを実施した．
【結果】各評価項目の中央値の変化を施注前，施注後2週，4週，8週，12週の順に示す．筋緊張はMAS-肘：1.5，1，1，1，1，MAS-手関節：1.5，1，1.5，1.5，1，MAS-手指：1.5，1，1，0.5，1と改善し，痙縮の軽減を認めた．上肢機能はFMA：14，25，25，33，36点，ARAT：3，4，10，12，18点と改善を認めた．麻痺手の参加はMAL-AOU：0，0.72，1.07，1.42，1.64点，MAL-QOM：0，0.72，0.88，1.33，2.14点と共に向上した．DAS (合計)：6.5，5，5，4.5，5点，DAS (疼痛)：1，1.5，1，1，1点とセルフケアについても改善を認めた．また，BTX療法の目的は，機能改善が6名，疼痛軽減が3名であった．機能改善を目的とした6名の項目別の施注前と施注後12週の変化量の平均を以下に示す．FMA：19.8±13.5点，ARAT：11.0±11.0点，MAL-AOU：1.3±1.2点，MAL-QOM：1.2±1.2点であった．疼痛軽減を目的とした3名は，FMA：1.3±1.5点，ARAT：-0.3±0.6点，MAL-AOU：0.3±0.6点，MAL-QOM：0.2±0.3点，DAS (合計)：-1.5±2.1, DAS (疼痛) ：-1.0±1.0点であった．
【考察】本研究では機能改善を目的にBTX療法を実施した事例の多くが，FMAやARAT，MALでMinimal Clinically Important Difference (MCID) を超える変化を示した．特に屈筋と伸筋の同時収縮により手指の随意的な伸展が阻害されていた事例や，BTX後の痙縮軽減によりIVESが適応になった事例の変化量が大きかった．今回，BTX療法によって早期に痙縮筋の過剰な収縮を抑制したことが，同時収縮により阻害されていた手指伸展の発現や生活場面での使用頻度の増加に繋がったと考える．疼痛軽減を目的とした事例では，上肢機能や麻痺手の使用頻度の改善は乏しかったものの，セルフケア時の介助量や疼痛の軽減に効果を認めた．今後，対象者数を増やすと共に，麻痺の重症度やBTX療法の目的等を考慮した上で効果を検討する必要がある．