[OA-2-3] 脳卒中後の上肢片麻痺患者に対する反復性経頭蓋磁気刺激と電気刺激を併用したリハビリテーションの試み
【はじめに】
脳卒中ガイドライン20211)では，上肢機能訓練において，反復性経頭蓋磁気刺激（以下，rTMS）や電気刺激療法を併用することは妥当である（推奨度B）とされている．しかし，同時に実施した報告は少なく，安全性や効果も不明確である．今回，脳卒中後に上肢片麻痺を呈した患者に対し，高頻度rTMSと電気刺激を同時に行い，特に有害事象がなく良好な機能改善が見られたため報告する．なお，本研究は介入に際し方法及びリスクを対象者に説明し同意を得ている．
【事例紹介】
50歳代の女性A氏，利き手は右．職業は調理師．X年Y月Z日に左上下肢の脱力あり救急搬送，右被殻出血と診断され保存的加療を行った．Z＋16日に当院回復期リハビリテーション病棟に入院となった．復職を目的にリハビリを行ったが，発症から２ヶ月が経過しても左上肢の回復が十分ではなく，食器や調理器具を左手や両手で持ち上げる事や，日常生活で左手の使い難さが残存した．そこで，更なる機能改善のためにrTMSと電気刺激を併用したリハビリテーションを試みる事になった．
【介入前評価】Z＋60日
Fugl-Meyer Assessment（以下，FMA）：左49（肩/肘/前腕30，手関節10，手指9，協調性/スピード0），Action Research Arm Test（以下，ARAT）：左53，簡易上肢機能検査（以下STEF）：右96，左80，Motor Activity Log（以下，MAL）： AOU 1.0，QOM 1.5．握力(kg)：右17.0，左10.0．表在感覚：軽度鈍麻．深部感覚：中等度鈍麻．
【方法】
患側一次運動野に対して，高頻度rTMSと電気刺激 を同時に行った．電気刺激の設定は先行研究2)を参考に，標的筋を指伸筋，刺激頻度をrTMSと同様に10Hzの頻度で50発（5秒間）行い，55秒休息するサイクルを20回行った．rTMSと電気刺激が終わり次第，すみやかに60分間の課題指向型訓練を実施した．訓練目標は事例と相談し「食器や物を落とさずに操作できる」，「左手で爪切りができる」，「左で背中をかける」とした．介入は２週間で合計10日間（5日間×2週）実施した．
【結果】Z＋75日 ※数値は介入前→介入後
FMA：左49→60（肩/肘/前腕30→35，手関節10→10，手指9→12，協調性/スピード0→3），ARAT：左53→57，STEF：右96→98，左80→91，MAL： AOU 1.0→2.4，QOM 1.5→2.8．握力(kg)：右17.0→18.5，左10.0→13.0．感覚は変化なし．実施中の有害事象は，実施後の眠気のみであったがADLに影響がある程ではなかった．訓練目標も達成でき，介入後から退院までその他，有害事象はなかった．
【考察】
事例は発症から2ヶ月が経過していたが，FMAは22,4%，STEFは13.8%改善し，ARATは満点となり，訓練目標も達成できた．rTMS単独との効果の比較はできていないため，電気刺激が追加の効果をもたらしたかは不明ではあり，今後検討していく必要がある．しかし，復職などで麻痺手を高いレベルで使用する事が求められる者には，有害事象がないのであれば，積極的に導入してくべきと考える．
【文献】
1).日本脳卒中学会脳卒中ガイドライン委員会:"脳卒中治療ガイドライン2021", 協和企画, 2021.
2).Koyama, et al: NMES with rTMS for moderate to severe dysfunction after stroke, NeuroRehabilitation, vol. 35, no. 3, pp. 363-368, 2014
脳卒中ガイドライン20211)では，上肢機能訓練において，反復性経頭蓋磁気刺激（以下，rTMS）や電気刺激療法を併用することは妥当である（推奨度B）とされている．しかし，同時に実施した報告は少なく，安全性や効果も不明確である．今回，脳卒中後に上肢片麻痺を呈した患者に対し，高頻度rTMSと電気刺激を同時に行い，特に有害事象がなく良好な機能改善が見られたため報告する．なお，本研究は介入に際し方法及びリスクを対象者に説明し同意を得ている．
【事例紹介】
50歳代の女性A氏，利き手は右．職業は調理師．X年Y月Z日に左上下肢の脱力あり救急搬送，右被殻出血と診断され保存的加療を行った．Z＋16日に当院回復期リハビリテーション病棟に入院となった．復職を目的にリハビリを行ったが，発症から２ヶ月が経過しても左上肢の回復が十分ではなく，食器や調理器具を左手や両手で持ち上げる事や，日常生活で左手の使い難さが残存した．そこで，更なる機能改善のためにrTMSと電気刺激を併用したリハビリテーションを試みる事になった．
【介入前評価】Z＋60日
Fugl-Meyer Assessment（以下，FMA）：左49（肩/肘/前腕30，手関節10，手指9，協調性/スピード0），Action Research Arm Test（以下，ARAT）：左53，簡易上肢機能検査（以下STEF）：右96，左80，Motor Activity Log（以下，MAL）： AOU 1.0，QOM 1.5．握力(kg)：右17.0，左10.0．表在感覚：軽度鈍麻．深部感覚：中等度鈍麻．
【方法】
患側一次運動野に対して，高頻度rTMSと電気刺激 を同時に行った．電気刺激の設定は先行研究2)を参考に，標的筋を指伸筋，刺激頻度をrTMSと同様に10Hzの頻度で50発（5秒間）行い，55秒休息するサイクルを20回行った．rTMSと電気刺激が終わり次第，すみやかに60分間の課題指向型訓練を実施した．訓練目標は事例と相談し「食器や物を落とさずに操作できる」，「左手で爪切りができる」，「左で背中をかける」とした．介入は２週間で合計10日間（5日間×2週）実施した．
【結果】Z＋75日 ※数値は介入前→介入後
FMA：左49→60（肩/肘/前腕30→35，手関節10→10，手指9→12，協調性/スピード0→3），ARAT：左53→57，STEF：右96→98，左80→91，MAL： AOU 1.0→2.4，QOM 1.5→2.8．握力(kg)：右17.0→18.5，左10.0→13.0．感覚は変化なし．実施中の有害事象は，実施後の眠気のみであったがADLに影響がある程ではなかった．訓練目標も達成でき，介入後から退院までその他，有害事象はなかった．
【考察】
事例は発症から2ヶ月が経過していたが，FMAは22,4%，STEFは13.8%改善し，ARATは満点となり，訓練目標も達成できた．rTMS単独との効果の比較はできていないため，電気刺激が追加の効果をもたらしたかは不明ではあり，今後検討していく必要がある．しかし，復職などで麻痺手を高いレベルで使用する事が求められる者には，有害事象がないのであれば，積極的に導入してくべきと考える．
【文献】
1).日本脳卒中学会脳卒中ガイドライン委員会:"脳卒中治療ガイドライン2021", 協和企画, 2021.
2).Koyama, et al: NMES with rTMS for moderate to severe dysfunction after stroke, NeuroRehabilitation, vol. 35, no. 3, pp. 363-368, 2014