[PA-1-16] Pusher現象と半側空間無視を呈したレビー小体型認知症事例に対する作業療法の実践
【はじめに】Pusher現象は脳卒中後に姿勢異常を示す現象であり，視覚情報や体性感覚情報を利用したリハビリテーションが有効とされている．しかし，半側空間無視などの合併により回復が阻害される可能性がある．左視床出血後にPusher現象，半側空間無視を認めたレビー小体型認知症(DLB)事例に対し，高次脳機能障害に配慮したPusher現象へのリハビリテーションについて報告する．
【事例紹介】80代女性，右利き．左視床出血後に意識障害，運動麻痺が出現し，modified Rankin Scale(mRS):grade4，Functional Independence Measure (FIM):18/126点，Stroke Impairment Assessment Set (SIAS):8/31点であった．第12病日に回復期リハビリテーション病棟へ転棟となった．既往歴にDLBがあり，入院前のMini Mental State Examination(MMSE)は21点であった．なお，本報告に際して書面にて同意を得ている．
【作業療法評価(第12病日)】Brunnstrom Stage手指VI，上肢III，下肢IV，Trunk Control Test(TCT):36/100点．右への傾倒に伴い端座位保持が困難でScale for Contraversive Pushing(SCP):6/6点，Burke Lateropulsion Scale(BLS):9/17点．MMSE:10/30点．Catherine Bergego Scale(CBS):2.8点で右側の認識低下が疑われた．FIM:20/126点だが，覚醒度や疲労により自立度の変動があった．
【介入方法】鏡での視覚的アプローチや，体性感覚情報を利用した座位訓練課題を設定した．また，複雑な指示理解は困難であり，関節運動を限定した運動や模倣動作を用いて課題を設定した．さらに，視覚刺激が少なく正面を注視できるような環境を設定した．
【経過】視覚的アプローチ後は，姿勢の自己修正がみられたが即時効果に留まったため，体性感覚情報を使用したアプローチを併用した．机を使用して接触面積を拡大し，両足底・臀部・大腿部後面・両前腕・手掌で支持できる環境を設定した．段階的に接触面積を減少させた結果，上肢支持がない状態でも5分程度の端座位保持が可能となった．この段階で，セルフケアの動作獲得に向け，食事・整容動作を目的とした課題指向型訓練を設定した．
【結果(第32病日)】SIAS:64/76点，FMA:102/126点で手を口元まで運ぶことが可能となった．MMSE:11/30点，CBS:0/28点で半側空間無視は改善した．SCP:0/6点，BLS:1/17点で，座位保持が可能となりTCT:61/100点となった．食事は半量程度の自力摂取が可能となり，FIM:53/100点となった．
【考察】Pusher現象例ではSVV(主観的視覚垂直)が鉛直位に保たれているため，視覚的フィードバックや，非麻痺側の体性感覚情報の利用が有効だとされている．また，DLBにより複雑な指示理解が困難だったため，関節運動を限定した運動を用いて，模倣を促しながら難易度を調整した結果，アウトカムが向上した．しかし本例は発症から短期間の報告であり，自然回復の可能性は否定できないと考えられた．
【事例紹介】80代女性，右利き．左視床出血後に意識障害，運動麻痺が出現し，modified Rankin Scale(mRS):grade4，Functional Independence Measure (FIM):18/126点，Stroke Impairment Assessment Set (SIAS):8/31点であった．第12病日に回復期リハビリテーション病棟へ転棟となった．既往歴にDLBがあり，入院前のMini Mental State Examination(MMSE)は21点であった．なお，本報告に際して書面にて同意を得ている．
【作業療法評価(第12病日)】Brunnstrom Stage手指VI，上肢III，下肢IV，Trunk Control Test(TCT):36/100点．右への傾倒に伴い端座位保持が困難でScale for Contraversive Pushing(SCP):6/6点，Burke Lateropulsion Scale(BLS):9/17点．MMSE:10/30点．Catherine Bergego Scale(CBS):2.8点で右側の認識低下が疑われた．FIM:20/126点だが，覚醒度や疲労により自立度の変動があった．
【介入方法】鏡での視覚的アプローチや，体性感覚情報を利用した座位訓練課題を設定した．また，複雑な指示理解は困難であり，関節運動を限定した運動や模倣動作を用いて課題を設定した．さらに，視覚刺激が少なく正面を注視できるような環境を設定した．
【経過】視覚的アプローチ後は，姿勢の自己修正がみられたが即時効果に留まったため，体性感覚情報を使用したアプローチを併用した．机を使用して接触面積を拡大し，両足底・臀部・大腿部後面・両前腕・手掌で支持できる環境を設定した．段階的に接触面積を減少させた結果，上肢支持がない状態でも5分程度の端座位保持が可能となった．この段階で，セルフケアの動作獲得に向け，食事・整容動作を目的とした課題指向型訓練を設定した．
【結果(第32病日)】SIAS:64/76点，FMA:102/126点で手を口元まで運ぶことが可能となった．MMSE:11/30点，CBS:0/28点で半側空間無視は改善した．SCP:0/6点，BLS:1/17点で，座位保持が可能となりTCT:61/100点となった．食事は半量程度の自力摂取が可能となり，FIM:53/100点となった．
【考察】Pusher現象例ではSVV(主観的視覚垂直)が鉛直位に保たれているため，視覚的フィードバックや，非麻痺側の体性感覚情報の利用が有効だとされている．また，DLBにより複雑な指示理解が困難だったため，関節運動を限定した運動を用いて，模倣を促しながら難易度を調整した結果，アウトカムが向上した．しかし本例は発症から短期間の報告であり，自然回復の可能性は否定できないと考えられた．