[PA-5-10] 当院における脳卒中症例に対する自動車運転再開支援
【はじめに】特に若年脳卒中患者のニードの中で自動車運転再開は在宅復帰や復職と並ぶ重要な位置づけにある．自動車運転は「注意機能」，「視空間認知機能」，「言語機能」，「遂行機能」，「記憶機能」等の様々な要素を含む高次な作業といえるため，患者当人の残存機能を適切に評価した上で，運転に必要な技能習得の可能性を踏まえた判断を行うことが要求される．回復期リハビリテーション病院では特に退院直前に運転再開の可否判断を求められることが多いが，その判断は容易ではない．本報告では，臨床評価やＳＤＳＡの結果は類似しているが実車評価の合否が分かれた2症例を取り上げ，当院で実施している運転動画視聴時の頭部・視線計測による評価の結果を踏まえた考察を試みる．
【対象】症例Ａ（50代男性，左被殻出血）：201病日後，BRS:Ⅲ,Ⅲ,Ⅲ FIM102点，MMSE26点，Kohs立方体組み合わせテストIQ109.4,SDSA合格予測式13.344・不合格予測式10.026，ドット抹消465秒，視野障害なし．実車評価はブレーキアクセル操作の加減に苦労したが順応性が高く,路上走行もブレーキのタイミングは指摘されたもののすぐに対応できていたと評価を受け運転再開可能と判定を受けた．
症例Ｂ（30代男性，左中大脳動脈梗塞）：196病日後，BRS：Ⅱ,Ⅱ,Ⅱ FIM運動97点，MMSE23点，Kohs立方体組み合わせテストIQ111.5，SDSA合格予測式13.524・不合格予測式11.559，ドット抹消553秒，右下1/4盲あり．実車評価は走行するコースの標識や信号が認識できない時がある,左からくる自転車に気づかず教官に補助ブレーキを踏まれる場面があり運転再開不可と判定された．（本報告にあたり両症例の同意を得ている）
【方法】PCモニタに提示される教習所内の走行動画を，運転者視点で「運転しているつもり」で視認してもらい，次に同じ動画を見ながらハンドル,ブレーキ操作を行う模擬運転下で視線,頭部位置を記録した．呈示映像は音声ガイド付きの歩行者や対向車なしのシンプルな動画で,行動的特徴を把握するために左右カーブと右左折を含む構成となっている．計測された視線と頭頚部左右回旋角のデータは健常データを参照し検討を行った．
【結果】症例Ａは運転動画視聴時の頭部・視線が健常データに近い特徴を示した.症例Ｂは盲空間を補うため頭頚部は健常者と比較し約10度右回旋を中心に推移し,その分左折や左カーブでの左回旋運動範囲が拡大していた．一方,視線は軽度左に偏移し視野障害の影響が示唆された．また健常者の場合,操作をせず視認のみの状況と比較し運転操作が加わることで,頭頚部運動範囲は拡大するが,症例Bの場合は逆に運動範囲が狭小化する特徴を認めた．
【考察】症例Ａは視線,頭頚部の動きも健常に近く，努力性を伴わず周辺視野を活用でき，視覚での情報取得が可能であったと考える．他方,症例Ｂは実車評価，視線・頭部位置計測の結果から頭頚部右回旋が顕著であり視野障害に対する代償動作と考えられた.また視認のみの状況と比較し運転操作加わることで頭頚部の運動範囲が減少しており,運転操作と代償動作の二重課題となった結果であると考えられる.視野障害に適応するための代償戦略の獲得には一定期間を要する（ｐatterson:2019）と報告を考慮すると，症例Ｂは回復期入院期間での適切な代償の獲得が不十分であった可能性が考えられる.
本報告で紹介した運転時映像視聴時の頭部・視線計測を用いた評価は運転時の視空間情報処理のプロセスを把握できる手法であり，自動車運転再開判断の一助になると考えられる．
【対象】症例Ａ（50代男性，左被殻出血）：201病日後，BRS:Ⅲ,Ⅲ,Ⅲ FIM102点，MMSE26点，Kohs立方体組み合わせテストIQ109.4,SDSA合格予測式13.344・不合格予測式10.026，ドット抹消465秒，視野障害なし．実車評価はブレーキアクセル操作の加減に苦労したが順応性が高く,路上走行もブレーキのタイミングは指摘されたもののすぐに対応できていたと評価を受け運転再開可能と判定を受けた．
症例Ｂ（30代男性，左中大脳動脈梗塞）：196病日後，BRS：Ⅱ,Ⅱ,Ⅱ FIM運動97点，MMSE23点，Kohs立方体組み合わせテストIQ111.5，SDSA合格予測式13.524・不合格予測式11.559，ドット抹消553秒，右下1/4盲あり．実車評価は走行するコースの標識や信号が認識できない時がある,左からくる自転車に気づかず教官に補助ブレーキを踏まれる場面があり運転再開不可と判定された．（本報告にあたり両症例の同意を得ている）
【方法】PCモニタに提示される教習所内の走行動画を，運転者視点で「運転しているつもり」で視認してもらい，次に同じ動画を見ながらハンドル,ブレーキ操作を行う模擬運転下で視線,頭部位置を記録した．呈示映像は音声ガイド付きの歩行者や対向車なしのシンプルな動画で,行動的特徴を把握するために左右カーブと右左折を含む構成となっている．計測された視線と頭頚部左右回旋角のデータは健常データを参照し検討を行った．
【結果】症例Ａは運転動画視聴時の頭部・視線が健常データに近い特徴を示した.症例Ｂは盲空間を補うため頭頚部は健常者と比較し約10度右回旋を中心に推移し,その分左折や左カーブでの左回旋運動範囲が拡大していた．一方,視線は軽度左に偏移し視野障害の影響が示唆された．また健常者の場合,操作をせず視認のみの状況と比較し運転操作が加わることで,頭頚部運動範囲は拡大するが,症例Bの場合は逆に運動範囲が狭小化する特徴を認めた．
【考察】症例Ａは視線,頭頚部の動きも健常に近く，努力性を伴わず周辺視野を活用でき，視覚での情報取得が可能であったと考える．他方,症例Ｂは実車評価，視線・頭部位置計測の結果から頭頚部右回旋が顕著であり視野障害に対する代償動作と考えられた.また視認のみの状況と比較し運転操作加わることで頭頚部の運動範囲が減少しており,運転操作と代償動作の二重課題となった結果であると考えられる.視野障害に適応するための代償戦略の獲得には一定期間を要する（ｐatterson:2019）と報告を考慮すると，症例Ｂは回復期入院期間での適切な代償の獲得が不十分であった可能性が考えられる.
本報告で紹介した運転時映像視聴時の頭部・視線計測を用いた評価は運転時の視空間情報処理のプロセスを把握できる手法であり，自動車運転再開判断の一助になると考えられる．