[PA-6-1] 上肢運動麻痺と高次脳機能障害を呈した慢性期の事例に対するボツリヌス製剤投与後の包括的上肢機能アプローチの介入効果の検討
【はじめに】脳卒中治療ガイドライン2021¹⁾では，ボツリヌス療法後に運動機能を改善，持続させるためにはリハビリテーションの併用継続が必要とされている．しかし，高次脳機能障害を合併した事例に対する介入効果について検討した報告は少ない．今回，脳腫瘍摘出術後，約2年が経過後に，左上下肢の痙縮に対してボツリヌス療法を実施した高次脳機能障害を有した事例に対して，介入前期と後期で異なる上肢機能アプローチを実施した．本事例の介入経過について考察を加え報告する．なお，本報告に際し本人には書面にて説明を行い，同意を得た．
【事例紹介】50歳代，女性，右利き，母と2人暮らし．約2年前に右前頭葉腫瘍の摘出術を受け，回復期リハビリテーション病院に入院後，自宅退院となった．今回，左上下肢の痙縮に対するボツリヌス療法の希望あり，当院を受診し，X年Y月Z日に外来での作業療法，理学療法が開始となった．
【初回評価】BRS：上肢Ⅲ手指Ⅲ，FMA-UE：17点，MAL-14：AOU2/QOM2.2であった．関節可動域（Passive）は，肩関節外転85°，外旋－10°，肘関節伸展－30°，前腕回外60°，手関節掌屈30°，背屈50°であった．神経心理学的所見は，MMSE：30点，FAB：9点，コース立方体組み合わせテスト：IQ67.2であった．主訴は，「左手の強制把握が出現し生活場面で使用できないこと」であった．
【介入前期 Z+3～49日】介入内容は，両側上肢運動（IVES外部トリガーモードを併用），反復促通療法（IVESパワーアシストモードを併用），課題指向型練習としてコーン移送課題を実施した．また，本人の希望もあり，自主訓練プログラムを紙面にて作成したが，「実施できる時間がない」ということで実施に至らなかった．介入前期終了時の評価は，BRS：上肢Ⅳ手指Ⅳ，FMA-UE：32点で機能的な改善は得られた．また，関節可動域（Passive）についても，肩関節外転90°，外旋25°，肘関節伸展0°，前腕回外90°，手関節掌屈90°，背屈90°であり改善を認めた．一方で，MAL-14：AOU0.5/QOM0.3であり，麻痺手の使用頻度や質の改善は得られなかった．
【介入後期 Z+51～98日】介入内容は，両側上肢運動（IVES外部トリガーモードを併用），CI療法を基盤とした介入を実施した．Shapingはコーン移送を実施し， Task practiceでは，ペットボトルの開閉や包装の開封など生活場面で実施回数の多い課題を中心に実施した．Transfer packageでは，課題リストを作成し麻痺手の使用状況の確認を実施した．介入後期終了時の評価は，BRS：上肢Ⅳ手指Ⅳ，FMA-UE：30点であり，上肢機能の変化は介入前期と比較して横ばいであった．MAL-14：AOU1.6/QOM1.75であり，介入前期と比較して麻痺手の使用頻度や質の改善を認めた．
【考察】麻痺手の機能面についてはBRS，FMAの結果から改善を認めた．一方で，麻痺手の使用頻度と動作の質については，MALの結果から，初回評価時と比較すると改善には至らなかった．その要因として，初回評価時に質問の意図が十分に伝わっていなかった可能性と，初回評価時では本人の麻痺手に対する自己認識にバイアスがあった可能性が考えられる．本事例は，前頭葉機能の低下があり，目標や課題の共有に難渋した．しかし，介入前期では麻痺手の機能的な改善に焦点を当て，介入後期では麻痺手の実用的な使用に焦点を当てた結果，上肢機能アプローチの目的に応じた一定の成果を得られたと考える．
【引用文献】
1）日本脳卒中学会脳卒中治療ガイドライン委員会（編）：脳卒中治療ガイドライン 2021．協和企画
【事例紹介】50歳代，女性，右利き，母と2人暮らし．約2年前に右前頭葉腫瘍の摘出術を受け，回復期リハビリテーション病院に入院後，自宅退院となった．今回，左上下肢の痙縮に対するボツリヌス療法の希望あり，当院を受診し，X年Y月Z日に外来での作業療法，理学療法が開始となった．
【初回評価】BRS：上肢Ⅲ手指Ⅲ，FMA-UE：17点，MAL-14：AOU2/QOM2.2であった．関節可動域（Passive）は，肩関節外転85°，外旋－10°，肘関節伸展－30°，前腕回外60°，手関節掌屈30°，背屈50°であった．神経心理学的所見は，MMSE：30点，FAB：9点，コース立方体組み合わせテスト：IQ67.2であった．主訴は，「左手の強制把握が出現し生活場面で使用できないこと」であった．
【介入前期 Z+3～49日】介入内容は，両側上肢運動（IVES外部トリガーモードを併用），反復促通療法（IVESパワーアシストモードを併用），課題指向型練習としてコーン移送課題を実施した．また，本人の希望もあり，自主訓練プログラムを紙面にて作成したが，「実施できる時間がない」ということで実施に至らなかった．介入前期終了時の評価は，BRS：上肢Ⅳ手指Ⅳ，FMA-UE：32点で機能的な改善は得られた．また，関節可動域（Passive）についても，肩関節外転90°，外旋25°，肘関節伸展0°，前腕回外90°，手関節掌屈90°，背屈90°であり改善を認めた．一方で，MAL-14：AOU0.5/QOM0.3であり，麻痺手の使用頻度や質の改善は得られなかった．
【介入後期 Z+51～98日】介入内容は，両側上肢運動（IVES外部トリガーモードを併用），CI療法を基盤とした介入を実施した．Shapingはコーン移送を実施し， Task practiceでは，ペットボトルの開閉や包装の開封など生活場面で実施回数の多い課題を中心に実施した．Transfer packageでは，課題リストを作成し麻痺手の使用状況の確認を実施した．介入後期終了時の評価は，BRS：上肢Ⅳ手指Ⅳ，FMA-UE：30点であり，上肢機能の変化は介入前期と比較して横ばいであった．MAL-14：AOU1.6/QOM1.75であり，介入前期と比較して麻痺手の使用頻度や質の改善を認めた．
【考察】麻痺手の機能面についてはBRS，FMAの結果から改善を認めた．一方で，麻痺手の使用頻度と動作の質については，MALの結果から，初回評価時と比較すると改善には至らなかった．その要因として，初回評価時に質問の意図が十分に伝わっていなかった可能性と，初回評価時では本人の麻痺手に対する自己認識にバイアスがあった可能性が考えられる．本事例は，前頭葉機能の低下があり，目標や課題の共有に難渋した．しかし，介入前期では麻痺手の機能的な改善に焦点を当て，介入後期では麻痺手の実用的な使用に焦点を当てた結果，上肢機能アプローチの目的に応じた一定の成果を得られたと考える．
【引用文献】
1）日本脳卒中学会脳卒中治療ガイドライン委員会（編）：脳卒中治療ガイドライン 2021．協和企画