[PA-6-5] 弛緩性の重度上肢麻痺に対して電気刺激療法とロボット療法を組み合わせた症例報告
【はじめに】脳卒中後の上肢麻痺，特に弛緩性麻痺に対しては相互作用を目的とした各種方法を組み合わせる報告がある．その内，神経筋電気刺激療法（NMES）は弛緩性の病態に対して筋出力の向上に有効と示され，ロボット療法は動作の反復により一定した筋出力を得ることに有効と報告されている．これらの要素を組み合わせた症例報告もあり，組み合わせる効果が示されている．今回，弛緩性の重度上肢麻痺の症例を担当した．先行研究に倣い，NMESとロボット療法を組み合わせた介入を行った結果，上肢機能の改善を認めたことについて考察を交えて報告する．
【対象者】症例は左前頭葉皮質下出血を呈した70代，女性，右片麻痺と全失語を認めた．発症+26日にリハビリ目的で当院に入院した．リハビリ開始時の上肢機能はBrunnstrom recovery stage（BRS）上肢Ⅰ・手指Ⅰと弛緩状態であり，肩関節の亜脱臼も認めた．Fugl-Meyer Motor Assessment（FMA）0/66点であった．日常生活での麻痺手の使用を評価するMotor Activity LogはAmount of Use（AOU）0点，Quality of Movement（QOM）0点であった．Functional Independence Measure（FIM）は42点（運動項目23点，認知項目19点），認知機能はMini-Mental State Examination（MMSE）15点であった．なお，本報告は本人の同意および当院の倫理委員会にて承認を受けている．
【介入経過】上肢の状態変化に合わせて期間を４期に区切る．第1期は随意運動の発現を主体とした．介入は機能練習を中心として中枢部・末梢部ともにNMESを使用した．これにより随意性の発現を図った．第2期はReoGo-Jを使用した．1期目で得た随意性の強化を目的とした反復運動を計画した．反復運動によって上肢の運動量を増加させ，随意運動の範囲拡大と麻痺手の使用意識の強化を図った．第3期は生活での麻痺手使用を位置付けていく時期とした．介入はNMESとReoGo-Jを継続的に使用し，それ以外で生活上での麻痺手使用を促すためTask Practice（TP）による介入を中心とした．これにより補助手として使用していた麻痺手を一部分実用手として使用できるように課題を設定した．第4期ではInstrumental Activities of Daily Living（IADL）へ介入した．麻痺手の活動に対する役割を実体験を通して獲得することを目的とした．
【結果】退院時の運動機能はBRS上肢Ⅴ・手指Ⅴ，亜脱臼の改善を認め， FMA48/66点であった．AOU4.85点，QOM4.33点であった．FIMは１１７点（運動項目82点，認知項目35点）となり，基本的な生活上での麻痺手の使用のみでなく調理や掃除などのIADLへの参加も認めるようになった．
【考察】今回，NMESとロボット療法を回復に応じて組み合わせて使用した．この効果について考察する．弛緩性の場合，上肢の使用意識を最初に高める必要があり，その手続きはBrain-machine Interface（BMI）にも応用されている．しかし，あくまでイメージを中心とするため，次に実動作による運動量の確保が必要になる．それをReoGo-Jにより補完した結果として改善を認めたと考える．ロボット療法では上肢機能の改善に対して有効であるとされているが，麻痺手の使用頻度向上には影響を与えにくいとされている．そのため，課題指向型訓練を併用し，機能に応じて生活内での麻痺手の使用を促した．麻痺手の使用に伴う成功体験より，自ら生活内での麻痺手の使用範囲が拡大したと考える．
【対象者】症例は左前頭葉皮質下出血を呈した70代，女性，右片麻痺と全失語を認めた．発症+26日にリハビリ目的で当院に入院した．リハビリ開始時の上肢機能はBrunnstrom recovery stage（BRS）上肢Ⅰ・手指Ⅰと弛緩状態であり，肩関節の亜脱臼も認めた．Fugl-Meyer Motor Assessment（FMA）0/66点であった．日常生活での麻痺手の使用を評価するMotor Activity LogはAmount of Use（AOU）0点，Quality of Movement（QOM）0点であった．Functional Independence Measure（FIM）は42点（運動項目23点，認知項目19点），認知機能はMini-Mental State Examination（MMSE）15点であった．なお，本報告は本人の同意および当院の倫理委員会にて承認を受けている．
【介入経過】上肢の状態変化に合わせて期間を４期に区切る．第1期は随意運動の発現を主体とした．介入は機能練習を中心として中枢部・末梢部ともにNMESを使用した．これにより随意性の発現を図った．第2期はReoGo-Jを使用した．1期目で得た随意性の強化を目的とした反復運動を計画した．反復運動によって上肢の運動量を増加させ，随意運動の範囲拡大と麻痺手の使用意識の強化を図った．第3期は生活での麻痺手使用を位置付けていく時期とした．介入はNMESとReoGo-Jを継続的に使用し，それ以外で生活上での麻痺手使用を促すためTask Practice（TP）による介入を中心とした．これにより補助手として使用していた麻痺手を一部分実用手として使用できるように課題を設定した．第4期ではInstrumental Activities of Daily Living（IADL）へ介入した．麻痺手の活動に対する役割を実体験を通して獲得することを目的とした．
【結果】退院時の運動機能はBRS上肢Ⅴ・手指Ⅴ，亜脱臼の改善を認め， FMA48/66点であった．AOU4.85点，QOM4.33点であった．FIMは１１７点（運動項目82点，認知項目35点）となり，基本的な生活上での麻痺手の使用のみでなく調理や掃除などのIADLへの参加も認めるようになった．
【考察】今回，NMESとロボット療法を回復に応じて組み合わせて使用した．この効果について考察する．弛緩性の場合，上肢の使用意識を最初に高める必要があり，その手続きはBrain-machine Interface（BMI）にも応用されている．しかし，あくまでイメージを中心とするため，次に実動作による運動量の確保が必要になる．それをReoGo-Jにより補完した結果として改善を認めたと考える．ロボット療法では上肢機能の改善に対して有効であるとされているが，麻痺手の使用頻度向上には影響を与えにくいとされている．そのため，課題指向型訓練を併用し，機能に応じて生活内での麻痺手の使用を促した．麻痺手の使用に伴う成功体験より，自ら生活内での麻痺手の使用範囲が拡大したと考える．