[PA-6-7] 手指中心の運動麻痺に対し，手指装着型電極とTransfer Packageを組み合わせて生活での麻痺手使用と作業活動が可能となった症例
【はじめに】脳卒中上肢麻痺に対しての介入法の一つに電気刺激療法があり，脳卒中ガイドライン2021でも推奨度Bとされている．その中でも，療法士の指に装着した電極で対象筋に触れることで，電気刺激を選択的に出力することが出来る手指装着型電極（Finger equipped electrode，以下FEE）は手指の小さい筋群の神経筋再教育に用いることが可能であり，機能面に対してその有用性が報告されている（加藤ら，2019）．一方で，麻痺手の使用頻度向上に対しての影響は明らかではない．今回，手指を中心とした運動麻痺を呈した症例に対し，FEEを装着した神経筋再教育に加え，訓練効果を日常の生活に反映させるTransfer Package（以下TP）を組み合わせたことで，生活上での麻痺手の使用頻度が向上し，目標とする作業活動が可能となり，満足度にも変化を認めたので報告する．尚，発表に際し本人に書面での同意を得て，当院倫理委員会の承認を受けた．
【症例紹介】アテローム血栓性脳梗塞（右被殻，放線冠）を発症し，左上下肢の麻痺を呈した50代女性である．40病日にリハビリテーション目的で当院回復期病棟に転院となった．発症前のADLは自立されていた．
【作業療法評価】BRSが上肢Ⅳ，手指Ⅱ．FMA上肢項目が32/66点であり，手指に優位な麻痺を認めた．表在感覚と深部感覚は正常．MALでは，AOUが0.1点，QOMが0.1点と麻痺手の不使用や動作の質の低下が疑われた．SISの身体スコアは，それぞれの素点が筋力6点，手の機能7点，日常生活動作/手段的日常生活動作34点，移動45点であった．FIMでは運動項目69点，認知28点で，独歩は自立レベルであった．初回面接で，まずは身辺動作の再獲得が必要であることをお互いに共有し，更衣動作と洗体動作を目標に設定した．満足度はそれぞれ1/5であった．
【介入方法】＜Ⅰ期（41～49病日）＞上肢全体にエスパージを併用した神経筋再教育と装具を用いた作業活動を実施した時期：低周波を使用しながら，上肢の神経筋再教育，短対立装具を用いた物品の移動（お手玉やブロックなど）やペットボトル把持，歯磨き粉チューブの押し出しを実施した．
＜Ⅱ期（50～60病日）＞FEEを用いた手指の神経筋再教育と生活上での麻痺手使用を促す目的でTPを実施した時期：母指の運動麻痺が著明に残存していたため，FEEを用いた神経筋再教育を実施し，短母指外転筋に焦点を当てて掌側外転と対立動作の反復をおこなった．さらに病棟生活においては，52病日から麻痺手を使用する動作（①ペットボトルの把持，②下衣の着脱，③お椀の把持，④トイレットペーパーを左手で押さえる）を本人と設定し，MAL-QOMを用いた自己評価を毎日おこなった．
【結果】BRS上肢Ⅴ，手指Ⅳ．FMA47/66点．握力は2kg．MALでは，AOU1.6点，QOM2.3点と麻痺手の使用頻度や動作の質が向上した．SISの身体スコアは，それぞれの素点が筋力12点，手の機能19点，日常生活動作/手段的日常生活動作36点，移動54点と筋力や手の機能で向上を認めた．FIMの運動項目は87点，認知33点．満足度は更衣動作3/5点，洗体動作3/5点であった．
【考察】臨床上意味のある最小変化（MCID）は，亜急性期ではFMAが9～10点（Arya，2011），MAL-AOUは0.5点（van der Lee，1999），QOMは1.1点（Lang CE，2008）であり本事例はMCIDを満たす結果となった．FEEを装着した随意運動は上肢麻痺に対して有効な介入法である可能性が示唆されたているが（Inobe，2013），今回TPといった異なる特徴をもつアプローチとの組み合わせにより，機能面だけでなく麻痺手の使用頻度や目標とする作業活動の満足度にも影響を及ぼした可能性が考えられる．
【症例紹介】アテローム血栓性脳梗塞（右被殻，放線冠）を発症し，左上下肢の麻痺を呈した50代女性である．40病日にリハビリテーション目的で当院回復期病棟に転院となった．発症前のADLは自立されていた．
【作業療法評価】BRSが上肢Ⅳ，手指Ⅱ．FMA上肢項目が32/66点であり，手指に優位な麻痺を認めた．表在感覚と深部感覚は正常．MALでは，AOUが0.1点，QOMが0.1点と麻痺手の不使用や動作の質の低下が疑われた．SISの身体スコアは，それぞれの素点が筋力6点，手の機能7点，日常生活動作/手段的日常生活動作34点，移動45点であった．FIMでは運動項目69点，認知28点で，独歩は自立レベルであった．初回面接で，まずは身辺動作の再獲得が必要であることをお互いに共有し，更衣動作と洗体動作を目標に設定した．満足度はそれぞれ1/5であった．
【介入方法】＜Ⅰ期（41～49病日）＞上肢全体にエスパージを併用した神経筋再教育と装具を用いた作業活動を実施した時期：低周波を使用しながら，上肢の神経筋再教育，短対立装具を用いた物品の移動（お手玉やブロックなど）やペットボトル把持，歯磨き粉チューブの押し出しを実施した．
＜Ⅱ期（50～60病日）＞FEEを用いた手指の神経筋再教育と生活上での麻痺手使用を促す目的でTPを実施した時期：母指の運動麻痺が著明に残存していたため，FEEを用いた神経筋再教育を実施し，短母指外転筋に焦点を当てて掌側外転と対立動作の反復をおこなった．さらに病棟生活においては，52病日から麻痺手を使用する動作（①ペットボトルの把持，②下衣の着脱，③お椀の把持，④トイレットペーパーを左手で押さえる）を本人と設定し，MAL-QOMを用いた自己評価を毎日おこなった．
【結果】BRS上肢Ⅴ，手指Ⅳ．FMA47/66点．握力は2kg．MALでは，AOU1.6点，QOM2.3点と麻痺手の使用頻度や動作の質が向上した．SISの身体スコアは，それぞれの素点が筋力12点，手の機能19点，日常生活動作/手段的日常生活動作36点，移動54点と筋力や手の機能で向上を認めた．FIMの運動項目は87点，認知33点．満足度は更衣動作3/5点，洗体動作3/5点であった．
【考察】臨床上意味のある最小変化（MCID）は，亜急性期ではFMAが9～10点（Arya，2011），MAL-AOUは0.5点（van der Lee，1999），QOMは1.1点（Lang CE，2008）であり本事例はMCIDを満たす結果となった．FEEを装着した随意運動は上肢麻痺に対して有効な介入法である可能性が示唆されたているが（Inobe，2013），今回TPといった異なる特徴をもつアプローチとの組み合わせにより，機能面だけでなく麻痺手の使用頻度や目標とする作業活動の満足度にも影響を及ぼした可能性が考えられる．