[PD-1-4] COPM目標に基づいた作業療法介入と痛みや不安の対処リストを併用することで破局的思考や不安の改善を認めた症例
【はじめに】
回復期リハビリテーション病棟（以下：回リハ）において，左大腿骨転子部骨折術後の症例（以下：A氏）を担当した．介入当初は術部や既往歴の影響で疼痛が生じ，破局的思考や不安を著明に認めていた． COPM目標に基づいて段階的な作業療法介入と対処リストを併用したことで改善を認めた為，以下に報告する．症例には口頭，文章にて説明し発表に了承を得た．
【症例紹介】
A氏，80代女性．Y月X日，自宅内で転倒し，左大腿骨転子部骨折の診断となり当院に入院．X＋2日，骨接合術施行し，疼痛に応じてリハビリ介入開始．X＋8日，回リハに転棟．既往歴は両膝OA，白内障等がある．入院前は独居でADL自立．IADLは一部娘の援助がある．市営住宅の7階に住んでおり，6階から階段昇降が必要．友人との交流が多く，通いの場や，団地内のラジオ体操に参加，娘とドライブに出かける．
【作業療法評価と問題点の解釈】
COPMでは階段昇降，料理，洗濯，買い物，外出などが挙がり，重要度は全て10/10点，遂行スコア1.4/10点，満足スコア1.4/10点．特に階段昇降に不安を感じており，その他の項目も「こんなに痛かったらできん」と訴えていた．NRS安静時5～7/10，運動時10/10点． PCS51/52点， HADS不安21/21点，抑うつ6/21点で，重度の破局的思考や不安を認めた．認知機能はMMSE28/30点． ADLはFIM73/126点で食事，整容以外は介助を要す状態．夜間せん妄を認め，日中の生活リズムが崩れ，リハビリ介入が困難になることもあった．問題点の解釈として，術部や既往歴の影響で疼痛が生じ，不安や破局的思考を認めた．また，夜間痛，不安，生活習慣の変化が影響し，夜間せん妄を発症．その結果，不眠となり生活リズムが崩れ，日中のリハビリが十分に行えず回復が遅延する悪循環に陥っていた．そのため，自宅生活へのイメージができず，COPM目標の遂行度，満足度が低下していると考えた．
【経過・最終評価】
介入初期はCOPMを使用した目標設定と共有．不安や疼痛が生じた際の対処リストをA氏と作成した．病棟生活での実践を促し，看護師と情報共有した．さらに，病前の生活習慣を考慮した活動，軽負荷の運動を行った．X＋15日以降は疼痛や不安の軽減を認めた為，COPM目標に対して段階的な介入を進めた（例：階段昇降は足順指導や平行棒内低段差昇降練習から開始し，最終的には実際の階段昇降を実施）．最終評価はCOPM遂行スコア8.8/10点，満足スコア10/10点．COPM目標に対しては「できると思うし，できるよ」と前向きな発言に変化した．NRS安静時2/10点，運動時４/10点，PCS19/52点，HADS不安4/21点，抑うつ3/21点， FIM104/126点と改善を認めた．退院前家屋調査，退院前カンファレンスを実施しX＋91日，自宅退院．
【考察】
今回，早期にCOPM使用し目標設定と共有を行い，段階的な作業療法介入によって成功体験を積み重ねることができた．対処リストを使用した介入により，適切な自己管理を促進したことで病棟生活に変化を認めた．結果，不安や痛みに固執した思考から生活場面に意識を向けることにつながった．COPM目標に基づいた介入は疼痛に対する無力感に有用である（平賀ら，2016）．疼痛に対する対処リストを用いた介入は破局的思考や不安のある事例の目標促進に繋がる可能性等が報告されている（原ら，2020）．COPM目標に基づいた介入や対処リストの使用によって，ADL向上や自宅退院に寄与できたと考える．
回復期リハビリテーション病棟（以下：回リハ）において，左大腿骨転子部骨折術後の症例（以下：A氏）を担当した．介入当初は術部や既往歴の影響で疼痛が生じ，破局的思考や不安を著明に認めていた． COPM目標に基づいて段階的な作業療法介入と対処リストを併用したことで改善を認めた為，以下に報告する．症例には口頭，文章にて説明し発表に了承を得た．
【症例紹介】
A氏，80代女性．Y月X日，自宅内で転倒し，左大腿骨転子部骨折の診断となり当院に入院．X＋2日，骨接合術施行し，疼痛に応じてリハビリ介入開始．X＋8日，回リハに転棟．既往歴は両膝OA，白内障等がある．入院前は独居でADL自立．IADLは一部娘の援助がある．市営住宅の7階に住んでおり，6階から階段昇降が必要．友人との交流が多く，通いの場や，団地内のラジオ体操に参加，娘とドライブに出かける．
【作業療法評価と問題点の解釈】
COPMでは階段昇降，料理，洗濯，買い物，外出などが挙がり，重要度は全て10/10点，遂行スコア1.4/10点，満足スコア1.4/10点．特に階段昇降に不安を感じており，その他の項目も「こんなに痛かったらできん」と訴えていた．NRS安静時5～7/10，運動時10/10点． PCS51/52点， HADS不安21/21点，抑うつ6/21点で，重度の破局的思考や不安を認めた．認知機能はMMSE28/30点． ADLはFIM73/126点で食事，整容以外は介助を要す状態．夜間せん妄を認め，日中の生活リズムが崩れ，リハビリ介入が困難になることもあった．問題点の解釈として，術部や既往歴の影響で疼痛が生じ，不安や破局的思考を認めた．また，夜間痛，不安，生活習慣の変化が影響し，夜間せん妄を発症．その結果，不眠となり生活リズムが崩れ，日中のリハビリが十分に行えず回復が遅延する悪循環に陥っていた．そのため，自宅生活へのイメージができず，COPM目標の遂行度，満足度が低下していると考えた．
【経過・最終評価】
介入初期はCOPMを使用した目標設定と共有．不安や疼痛が生じた際の対処リストをA氏と作成した．病棟生活での実践を促し，看護師と情報共有した．さらに，病前の生活習慣を考慮した活動，軽負荷の運動を行った．X＋15日以降は疼痛や不安の軽減を認めた為，COPM目標に対して段階的な介入を進めた（例：階段昇降は足順指導や平行棒内低段差昇降練習から開始し，最終的には実際の階段昇降を実施）．最終評価はCOPM遂行スコア8.8/10点，満足スコア10/10点．COPM目標に対しては「できると思うし，できるよ」と前向きな発言に変化した．NRS安静時2/10点，運動時４/10点，PCS19/52点，HADS不安4/21点，抑うつ3/21点， FIM104/126点と改善を認めた．退院前家屋調査，退院前カンファレンスを実施しX＋91日，自宅退院．
【考察】
今回，早期にCOPM使用し目標設定と共有を行い，段階的な作業療法介入によって成功体験を積み重ねることができた．対処リストを使用した介入により，適切な自己管理を促進したことで病棟生活に変化を認めた．結果，不安や痛みに固執した思考から生活場面に意識を向けることにつながった．COPM目標に基づいた介入は疼痛に対する無力感に有用である（平賀ら，2016）．疼痛に対する対処リストを用いた介入は破局的思考や不安のある事例の目標促進に繋がる可能性等が報告されている（原ら，2020）．COPM目標に基づいた介入や対処リストの使用によって，ADL向上や自宅退院に寄与できたと考える．