[PF-4-2] がん性疼痛に対する認知行動療法理論に基づいた作業療法
【はじめに】がん患者が抱える問題の第一位は痛みであり，がん性疼痛はトータルペインの概念で捉えることが提唱されている．がん性疼痛は病態が身体的側面のみならず心理社会的側面など多様で，近年では痛みの破局的思考，不安などを含めた痛みの悪循環に陥っていることが分かってきた．
【目的】運動療法や心理療法が有効とされている慢性疼痛と同様に，がん性疼痛に対しても認知行動療法理論による疼痛緩和が図れれば患者のADLとQOL向上に寄与すると推測できるが，実践した報告はほとんどない．そこで今回，がん性疼痛に対して急性期から心理的側面を含めた多角的な評価を行い，認知行動療法理論に基づいた集学的アプローチが奏功した一例を経験したので報告する．なお，報告の主旨および個人情報の保護について説明し書面で同意を得た．
【症例紹介】多発性骨髄腫と診断され多発椎体骨折による影響で対麻痺を呈した70歳代の女性．意思疎通は良好,筋力は両上肢MMT4，両下肢はMMT1．Performance Status(PS)は3．痛みはNRSで8と主な痛みの部位は腰背部および両下肢で，精神心理評価としてHospital Anxiety and Depression Scale(HADS)は21点，Pain Catastrophizing Scale(PCS)は38点，痛みに対する認知は「痛いから動けない，もう何もできない」とのことであり，Vitality Index(VI)は5点と，日中は体動時痛や倦怠感のため，臥床傾向となっていた．
【介入経過】
介入前期(OT開始～5週)疼痛や倦怠感から，「背中も痛いし，起きるのはつらい」など消極的な発言が多く，マッサージ，会話による介入が中心となったが，病前は日課として散歩，趣味は旅行とのことで，生育歴や希望を傾聴するには重要な時期となった．次に実現可能な治療目標として「30分車椅子に座って新聞を読む」から始め，目標を段階的に設定し，他職種で共有することで患者が積極的に参加しやすい環境を整えた．
介入後期(5週～13週)適宜他職種カンファレンスを行い，離床や栄養状態，抑うつへの対応を検討し，本人自らが積極的に離床できるような支援を継続した．Z＋40日目に車椅子で病院玄関先の桜を見に行った際「少し痛いけど何かしている方が気にならない」「頑張って家に帰らないと」と痛みに対する捉え方に変化が見え，その頃より離床時間が増加した．さらに同時期から徐々に両下肢の麻痺は改善し，Z＋50日目，移動は杖歩行まで改善した．しかし，「このまま家に帰るのはまだ夫に迷惑がかかりそうで心配」と社会参加や家庭内での役割についての不安があり，本人の希望で外来リハを含めた外来診療へと移行した．外来リハ移行後は活動範囲や社会交流の機会も拡大していき「動いていた方が楽ですね．頑張って旅行に行きたい」と病前の趣味を次の目標に外来リハは終了となった．
【結果】Z＋180日のOT最終時，筋力はMMT両上肢5，両下肢4，PSは1で料理や散歩も可能となった．NRSは2，HADSは5点，PCSは4点に改善し，痛みに対する認知も「腰の痛みはずいぶん楽になり生活しやすくなった」とのことであった．VIは9点でADLおよびIADLの拡大に伴い，達成感が得られることで破局的思考は抑制され，意欲は向上した．
【考察】初期から多角的な視点で患者の苦痛・苦悩，日常生活への支障を評価し，他職種と共有した．そして認知行動療法理論に基づき段階的な目標設定に参画した結果，痛みの悪循環に陥ることなく急性期から在宅生活まで支援できた．よって慢性疼痛に対する認知行動療法アプローチと同様にがん性疼痛においても，運動療法や認知行動療法を視野に入れた集学的なアプローチはがん患者のADLとQOLの向上に寄与する一助となり得るのではないかと考えられた．
【目的】運動療法や心理療法が有効とされている慢性疼痛と同様に，がん性疼痛に対しても認知行動療法理論による疼痛緩和が図れれば患者のADLとQOL向上に寄与すると推測できるが，実践した報告はほとんどない．そこで今回，がん性疼痛に対して急性期から心理的側面を含めた多角的な評価を行い，認知行動療法理論に基づいた集学的アプローチが奏功した一例を経験したので報告する．なお，報告の主旨および個人情報の保護について説明し書面で同意を得た．
【症例紹介】多発性骨髄腫と診断され多発椎体骨折による影響で対麻痺を呈した70歳代の女性．意思疎通は良好,筋力は両上肢MMT4，両下肢はMMT1．Performance Status(PS)は3．痛みはNRSで8と主な痛みの部位は腰背部および両下肢で，精神心理評価としてHospital Anxiety and Depression Scale(HADS)は21点，Pain Catastrophizing Scale(PCS)は38点，痛みに対する認知は「痛いから動けない，もう何もできない」とのことであり，Vitality Index(VI)は5点と，日中は体動時痛や倦怠感のため，臥床傾向となっていた．
【介入経過】
介入前期(OT開始～5週)疼痛や倦怠感から，「背中も痛いし，起きるのはつらい」など消極的な発言が多く，マッサージ，会話による介入が中心となったが，病前は日課として散歩，趣味は旅行とのことで，生育歴や希望を傾聴するには重要な時期となった．次に実現可能な治療目標として「30分車椅子に座って新聞を読む」から始め，目標を段階的に設定し，他職種で共有することで患者が積極的に参加しやすい環境を整えた．
介入後期(5週～13週)適宜他職種カンファレンスを行い，離床や栄養状態，抑うつへの対応を検討し，本人自らが積極的に離床できるような支援を継続した．Z＋40日目に車椅子で病院玄関先の桜を見に行った際「少し痛いけど何かしている方が気にならない」「頑張って家に帰らないと」と痛みに対する捉え方に変化が見え，その頃より離床時間が増加した．さらに同時期から徐々に両下肢の麻痺は改善し，Z＋50日目，移動は杖歩行まで改善した．しかし，「このまま家に帰るのはまだ夫に迷惑がかかりそうで心配」と社会参加や家庭内での役割についての不安があり，本人の希望で外来リハを含めた外来診療へと移行した．外来リハ移行後は活動範囲や社会交流の機会も拡大していき「動いていた方が楽ですね．頑張って旅行に行きたい」と病前の趣味を次の目標に外来リハは終了となった．
【結果】Z＋180日のOT最終時，筋力はMMT両上肢5，両下肢4，PSは1で料理や散歩も可能となった．NRSは2，HADSは5点，PCSは4点に改善し，痛みに対する認知も「腰の痛みはずいぶん楽になり生活しやすくなった」とのことであった．VIは9点でADLおよびIADLの拡大に伴い，達成感が得られることで破局的思考は抑制され，意欲は向上した．
【考察】初期から多角的な視点で患者の苦痛・苦悩，日常生活への支障を評価し，他職種と共有した．そして認知行動療法理論に基づき段階的な目標設定に参画した結果，痛みの悪循環に陥ることなく急性期から在宅生活まで支援できた．よって慢性疼痛に対する認知行動療法アプローチと同様にがん性疼痛においても，運動療法や認知行動療法を視野に入れた集学的なアプローチはがん患者のADLとQOLの向上に寄与する一助となり得るのではないかと考えられた．