[PA-2-8] 全身状態が悪化した患者及びその家族と回復期病院の担当チームで話し合い意思決定支援ができた一事例
【はじめに】近年，入院患者の高齢化，重症者の受け入れの義務化等の要因で，回復期病院の入院患者は着実に重症化しており，回復することもあれば，終末期に向かう方もいる．
今回，脳梗塞により右片麻痺，失語症を呈し，誤嚥性肺炎等で状態が悪化した後，主治医を中心に多職種で連携し，本人や家族と繰り返し話し合いを行ったことが，アドバンスケアプランニング(以下，ACP)となり，療養病院を経て自宅で最期を迎えた事例を経験した．回復期病院でACPを行った報告は少なく，今後の一助になると思われるため報告する．尚，発表に際し，家族に書面にて説明し同意を得ている．
【事例紹介】A氏，90歳代，女性．脳梗塞により重度右片麻痺と嚥下障害，失語症を呈した．発症前は都内の一軒家で独居生活を送っており，近所に住む長男夫婦が毎日訪問し様子を見ていた．発症前からA氏は胃瘻増設はしないことや住み慣れた自宅で最期を迎えたいとの希望を家族に語っていた．入院時はJCSⅠ-3からⅡ-1であり，会話は頷きまたは首振りであり，発話はごくわずかであった．FIM30/126点であった．家族から自宅内を歩いて移動でき，口から食事を食べられることが希望として挙げられたため，自宅退院に向け介入を進めた．しかし，脱水や嘔吐による誤嚥性肺炎等全身状態が悪化し転院した．
【経過】10日後の再入院時に主治医から家族に，ADLの介助量や嚥下障害等が改善する見込みが薄いことや退院先について相談していきたい旨を説明した．家族はADL全般に介助が必要な状態で，自宅生活は難しいと話した．なるべくA氏が家族と過ごす時間を持つことができるように，PT，OT，STそれぞれの職種にてリハビリ見学を設定した．OTは，面会の他に月1回電話にてA氏の現状を伝達した．面会を重ねていく中で家族が自宅での介護に体力的な心配をしており，看取ることへの心理的な準備ができていないことが語られた．そこで，主治医から病状を説明をすると共に，不安を解消できるように対話を重ねた．最終的に退院先について，A氏から独居時間の寂しさの表出があり，胃瘻は増設せず中心静脈栄養に対応できる療養病院へ転院する方針となり，入院から約4ヶ月後，転院した．経過報告書にA氏の意思を記載し，家族と面会できるよう機会を設けてもらうことや家族から自宅退院の希望が挙がった際の支援を依頼した．
【結果】退院から約1ヶ月半後に家族に電話し状態を確認した．療養病院へ転院後に，中心静脈栄養や経鼻経管，膀胱カテーテルが挿入されたA氏を見て居た堪れなくなり，カテーテル類を外して約1ヶ月後に自宅に退院した．元々身なりには気を遣っていたため，長年通っていた美容師に訪問してもらい，散髪や染髪を行った．自宅退院から約10日後にA氏は永眠したとのことであった．家族から母の意思を尊重し自宅で最期を迎えられたことが良かったと語られた．
【考察】今回，A氏が失語症や状態の変化により，意思表明が困難であったが，A氏の状態にあわせて家族と何度も話し合いを行ったことやA氏と家族が面会できる機会を設けたことで，A氏や家族が納得した上で療養病院への転院を決定することができた．その過程はACPになったと言える．また，家族がA氏を看取ることへの不安をACPを行ったことでできる限り軽減することができ，療養病院を経て自宅退院ができたきっかけになったと考える．今後も回復期病院で重症者の入院割合は増加すると思われ，OTも意思決定を支援できるように準備することが望まれる．
今回，脳梗塞により右片麻痺，失語症を呈し，誤嚥性肺炎等で状態が悪化した後，主治医を中心に多職種で連携し，本人や家族と繰り返し話し合いを行ったことが，アドバンスケアプランニング(以下，ACP)となり，療養病院を経て自宅で最期を迎えた事例を経験した．回復期病院でACPを行った報告は少なく，今後の一助になると思われるため報告する．尚，発表に際し，家族に書面にて説明し同意を得ている．
【事例紹介】A氏，90歳代，女性．脳梗塞により重度右片麻痺と嚥下障害，失語症を呈した．発症前は都内の一軒家で独居生活を送っており，近所に住む長男夫婦が毎日訪問し様子を見ていた．発症前からA氏は胃瘻増設はしないことや住み慣れた自宅で最期を迎えたいとの希望を家族に語っていた．入院時はJCSⅠ-3からⅡ-1であり，会話は頷きまたは首振りであり，発話はごくわずかであった．FIM30/126点であった．家族から自宅内を歩いて移動でき，口から食事を食べられることが希望として挙げられたため，自宅退院に向け介入を進めた．しかし，脱水や嘔吐による誤嚥性肺炎等全身状態が悪化し転院した．
【経過】10日後の再入院時に主治医から家族に，ADLの介助量や嚥下障害等が改善する見込みが薄いことや退院先について相談していきたい旨を説明した．家族はADL全般に介助が必要な状態で，自宅生活は難しいと話した．なるべくA氏が家族と過ごす時間を持つことができるように，PT，OT，STそれぞれの職種にてリハビリ見学を設定した．OTは，面会の他に月1回電話にてA氏の現状を伝達した．面会を重ねていく中で家族が自宅での介護に体力的な心配をしており，看取ることへの心理的な準備ができていないことが語られた．そこで，主治医から病状を説明をすると共に，不安を解消できるように対話を重ねた．最終的に退院先について，A氏から独居時間の寂しさの表出があり，胃瘻は増設せず中心静脈栄養に対応できる療養病院へ転院する方針となり，入院から約4ヶ月後，転院した．経過報告書にA氏の意思を記載し，家族と面会できるよう機会を設けてもらうことや家族から自宅退院の希望が挙がった際の支援を依頼した．
【結果】退院から約1ヶ月半後に家族に電話し状態を確認した．療養病院へ転院後に，中心静脈栄養や経鼻経管，膀胱カテーテルが挿入されたA氏を見て居た堪れなくなり，カテーテル類を外して約1ヶ月後に自宅に退院した．元々身なりには気を遣っていたため，長年通っていた美容師に訪問してもらい，散髪や染髪を行った．自宅退院から約10日後にA氏は永眠したとのことであった．家族から母の意思を尊重し自宅で最期を迎えられたことが良かったと語られた．
【考察】今回，A氏が失語症や状態の変化により，意思表明が困難であったが，A氏の状態にあわせて家族と何度も話し合いを行ったことやA氏と家族が面会できる機会を設けたことで，A氏や家族が納得した上で療養病院への転院を決定することができた．その過程はACPになったと言える．また，家族がA氏を看取ることへの不安をACPを行ったことでできる限り軽減することができ，療養病院を経て自宅退院ができたきっかけになったと考える．今後も回復期病院で重症者の入院割合は増加すると思われ，OTも意思決定を支援できるように準備することが望まれる．