[PA-9-10] 急性期脳卒中後，半側空間無視，病態失認に起因した麻痺手の使用低下に対してTransfer packageを使用した一例
【はじめに】日常生活活動(以下ADL)における麻痺手の使用を促すことは，運動障害だけでなく半側空間無視，身体等の認識に関連する半側無視に重要であると言われている．
今回半側空間無視，病態失認によりADLで麻痺手の使用行動低下を認めた症例(以下A氏)に対してTransfer package(以下TP)を使用し，麻痺手の使用頻度の増加を目指した結果，運動麻痺だけでなく，半側空間無視，病態失認に対しても改善に繋がった為報告する．
【事例紹介】70歳代の男性，妻と二人暮らし，ADL自立，毎日2時間散歩を行っていた．今回左上下肢の動かしにくさを自覚し救急搬送．MRIで右頭頂葉～後頭葉，一部中心前回を含む皮質中心な広範囲にDWI高信号，一部出血性変化を認め同日入院加療となり，3病日目より作業療法開始した．
【経過】初期評価はBr.stage左上肢Ⅲ，左手指Ⅳ，左下肢Ⅴ，Fugl-Meyer-Assessment(以下FMA)上肢運動項目は26/66点であった．上肢機能訓練を中心に行い，10病日目にはBr.stage上肢Ⅳ，手指Ⅴまで改善した．しかし，基本動作及びADL全般に麻痺手の忘却，不使用は残存し，A氏は「左手は使っている」と無認知であった．BIT行動性無視検査日本版(以下BIT)の通常検査は25/146点，Catherine Bergego Scale(以下CBS)は観察評価24点，自己評価10点であった．ADLで麻痺手の使用頻度増加を目的に12病日目にTPを導入した．
【介入方法】TPは麻痺手行動に関する契約, モニタリングの促進，問題解決の3つのコンポーネントで形成されている．麻痺手行動に関する契約は，現在の麻痺手の能力で実現可能な目標を設定し同意を得た．モニタリングの促進はMotor Activity Log (以下MAL)の動作項目に加えて同意目標に関しても，使用頻度と動作の質を介入時に毎回聴取した. A氏はADL場面での麻痺手の使用状況と自己評価が乖離していた為，訓練室で動作確認を行い，評価者と指標を統一した．問題解決は自己評価とADL場面で撮影した動画を確認しながら，麻痺手を使わなかった理由をコメントしてもらい，どのような動作なら麻痺手を使用できるかＡ氏と検討し，動作指導を行った.
【結果】転院前日の22病日目に最終評価を実施した．Br.stage左上肢Ⅳ〜Ⅴ，左手指Ⅴ，FMA上肢運動項目は47/66点まで改善を認めた．高次脳機能に関してもBIT通常検査は37/146点，CBSは観察評価11点，自己評価10点まで改善を認めた. MAL はAOU0.3 → 1.6，QOM0.5.→ 1.6と変化を示し，「両手でお皿を取って左手で持っている」と気づきの変化がみられた．また，「安心して持てる物は左手で取るように心がけている」と自己モニターができる機会が増え，能動的な麻痺手の使用がみられ始めた．
【考察】MorrisらはTPを通して対象者の行動を変容するために必要な要素として，自己効力感と認知された障害を挙げており，これらは日常の活動におけるアプローチ及びその結果とパフォーマンスに対するフィードバックから培われると報告している．今回TP の使用により，ADLでどのようにしたら麻痺手を使用できるかを一緒に検討し，使用行動を介入時にフィードバック行ったことが，障害の認識を促し病態失認の改善に寄与したと考える．また，これらの成功体験が自己効力感を高め，能動的な麻痺手の使用が増加したと考える．ADLで麻痺手の使用が増えることは，目と手の協応から左空間に注意を促す頻度が増加し，半側空間無視の改善に寄与したと推察する．急性期は症状変動が起こりやすく，自然回復の影響を排除するには十分ではないため，今後症例数を増やして更に検討していきたい．
【倫理的配慮】ヘルシンキ宣言に基づき，患者及び家族に対して十分な説明を行い，書面による同意を得た．
今回半側空間無視，病態失認によりADLで麻痺手の使用行動低下を認めた症例(以下A氏)に対してTransfer package(以下TP)を使用し，麻痺手の使用頻度の増加を目指した結果，運動麻痺だけでなく，半側空間無視，病態失認に対しても改善に繋がった為報告する．
【事例紹介】70歳代の男性，妻と二人暮らし，ADL自立，毎日2時間散歩を行っていた．今回左上下肢の動かしにくさを自覚し救急搬送．MRIで右頭頂葉～後頭葉，一部中心前回を含む皮質中心な広範囲にDWI高信号，一部出血性変化を認め同日入院加療となり，3病日目より作業療法開始した．
【経過】初期評価はBr.stage左上肢Ⅲ，左手指Ⅳ，左下肢Ⅴ，Fugl-Meyer-Assessment(以下FMA)上肢運動項目は26/66点であった．上肢機能訓練を中心に行い，10病日目にはBr.stage上肢Ⅳ，手指Ⅴまで改善した．しかし，基本動作及びADL全般に麻痺手の忘却，不使用は残存し，A氏は「左手は使っている」と無認知であった．BIT行動性無視検査日本版(以下BIT)の通常検査は25/146点，Catherine Bergego Scale(以下CBS)は観察評価24点，自己評価10点であった．ADLで麻痺手の使用頻度増加を目的に12病日目にTPを導入した．
【介入方法】TPは麻痺手行動に関する契約, モニタリングの促進，問題解決の3つのコンポーネントで形成されている．麻痺手行動に関する契約は，現在の麻痺手の能力で実現可能な目標を設定し同意を得た．モニタリングの促進はMotor Activity Log (以下MAL)の動作項目に加えて同意目標に関しても，使用頻度と動作の質を介入時に毎回聴取した. A氏はADL場面での麻痺手の使用状況と自己評価が乖離していた為，訓練室で動作確認を行い，評価者と指標を統一した．問題解決は自己評価とADL場面で撮影した動画を確認しながら，麻痺手を使わなかった理由をコメントしてもらい，どのような動作なら麻痺手を使用できるかＡ氏と検討し，動作指導を行った.
【結果】転院前日の22病日目に最終評価を実施した．Br.stage左上肢Ⅳ〜Ⅴ，左手指Ⅴ，FMA上肢運動項目は47/66点まで改善を認めた．高次脳機能に関してもBIT通常検査は37/146点，CBSは観察評価11点，自己評価10点まで改善を認めた. MAL はAOU0.3 → 1.6，QOM0.5.→ 1.6と変化を示し，「両手でお皿を取って左手で持っている」と気づきの変化がみられた．また，「安心して持てる物は左手で取るように心がけている」と自己モニターができる機会が増え，能動的な麻痺手の使用がみられ始めた．
【考察】MorrisらはTPを通して対象者の行動を変容するために必要な要素として，自己効力感と認知された障害を挙げており，これらは日常の活動におけるアプローチ及びその結果とパフォーマンスに対するフィードバックから培われると報告している．今回TP の使用により，ADLでどのようにしたら麻痺手を使用できるかを一緒に検討し，使用行動を介入時にフィードバック行ったことが，障害の認識を促し病態失認の改善に寄与したと考える．また，これらの成功体験が自己効力感を高め，能動的な麻痺手の使用が増加したと考える．ADLで麻痺手の使用が増えることは，目と手の協応から左空間に注意を促す頻度が増加し，半側空間無視の改善に寄与したと推察する．急性期は症状変動が起こりやすく，自然回復の影響を排除するには十分ではないため，今後症例数を増やして更に検討していきたい．
【倫理的配慮】ヘルシンキ宣言に基づき，患者及び家族に対して十分な説明を行い，書面による同意を得た．