[PA-9-6] 重度右不全片麻痺を呈した左下腿義足患者が排泄動作を獲得するまで
【はじめに】排泄動作の自立度が低いと，自宅復帰が困難になるリスクについて指摘されている（津坂．2013）．そのため，早期から排泄動作の獲得に向けた介入が行われている．今回，病前よりライナー式下腿義足（以下，義足）を装着した重度右不全片麻痺の事例に対し，排泄動作獲得に向けた介入を行ったため以下に報告する．なお，本報告にあたり，事例から同意を得ている．
【事例紹介】70歳代，女性．3年前に左下肢壊疽切断を呈し，病前は左下肢に義足を装着し，歩行器を使用して日常生活活動(以下，ADL)は自立していた．Ⅹ年Y月左脳塞栓性脳梗塞を発症し，Y+１月当院回復期リハ病棟へ入院．家族構成は夫，長女の3人暮らし．
【初期評価】中等度意識障害，重度右不全片麻痺，左上下肢，体幹の筋力低下を認めた．座位保持は右後方へふらつき，中等度介助を要した．立ち上がりは義足を装着し右膝と殿部を支え重介助，立位保持は不安定さが残り，移乗にも重介助を要した．排泄は尿便意が曖昧で，オムツを使用していた．家族からは「トイレが軽介助で行えれば自宅を検討したい」との希望があった．FIM24点（運動項目：13点，認知項目：11点）．HDS-R：15点．
【経過】[前期:２ヶ月]排泄動作の獲得に向け，移乗，立ち上がり，立位，座位保持の介助量軽減を目指し，リハを開始した．また，早期から左下肢に義足と右下肢に長下肢装具を装着した歩行練習を実施し，下肢機能の改善に努めた．その結果，移乗は手すり支持にてステップを踏みながら軽介助，立位保持は手すり支持にて見守りとなった．介助量の軽減に伴い病棟へ起居，移乗，排泄のデモンストレーションを行い，希望時と時間誘導にてトイレでの排泄を開始した．
[中期:2ヶ月]排泄や座位練習を継続することで，便器座位や清拭が自立となった．また，尿便意も改善を認め，オムツから紙パンツへと変更した．便座からの立ち上がりは，前方への重心移動が不十分で中等度介助を要した．下衣操作の際にふらつきがみられていたため，姿勢介助のもと行うが，下衣の左側前方しか引き上げられず，中等度介助を要していた．家族に現状を理解してもらうため家族指導と面談を実施し自宅方向となると，自宅での排泄がトイレにて家族の軽介助のもと行えることを目標とした．継続した立位練習により右下肢の筋出力が得られると，短下肢装具へ移行し，手すり伝いでの歩行練習を開始した．排泄動作では，下衣操作の獲得に向け，支持なし立位練習や下衣操作練習を実施し，左手のリーチ範囲の拡大を図った．
[後期:2ヶ月]下衣操作は片手動作にて見守りとなり，手すり伝いでの歩行も軽介助にて行えるようになった．自宅へリハスタッフ同行のもと外出し，排泄はトイレ前より伝い歩きにて軽介助で移動することが可能であった．立ち上がりでは介助量軽減を認めていたが，自宅の便座が低座で中等度の介助を要したため，補高便座の提案をした．その後，自宅環境を想定し手すりや洗面台支持での歩行練習と，下衣操作練習を実施した．家族指導では介助資料をもとに排泄動作の指導を行い，「これなら出来そうです」との発言が聞かれた．
【結果】自宅退院し，排泄は家族の介助のもと，伝い歩きにて軽介助，便座からの立ち上がりは補高便座を使用し軽介助，下衣操作は見守りで実施可能となった．FIM73点(運動項目：44点，認知項目：29点)．HDS-R：28点．
【考察】今回，下腿切断に加え重度右不全片麻痺を呈した事例に対し，①早期から積極的な装具や義足を活用した立位，歩行練習等の実施，②自宅の環境に合わせたリハ，③家族への情報提供や介助指導を行うことで，実用的な排泄動作の獲得に繋がったと考える．
【事例紹介】70歳代，女性．3年前に左下肢壊疽切断を呈し，病前は左下肢に義足を装着し，歩行器を使用して日常生活活動(以下，ADL)は自立していた．Ⅹ年Y月左脳塞栓性脳梗塞を発症し，Y+１月当院回復期リハ病棟へ入院．家族構成は夫，長女の3人暮らし．
【初期評価】中等度意識障害，重度右不全片麻痺，左上下肢，体幹の筋力低下を認めた．座位保持は右後方へふらつき，中等度介助を要した．立ち上がりは義足を装着し右膝と殿部を支え重介助，立位保持は不安定さが残り，移乗にも重介助を要した．排泄は尿便意が曖昧で，オムツを使用していた．家族からは「トイレが軽介助で行えれば自宅を検討したい」との希望があった．FIM24点（運動項目：13点，認知項目：11点）．HDS-R：15点．
【経過】[前期:２ヶ月]排泄動作の獲得に向け，移乗，立ち上がり，立位，座位保持の介助量軽減を目指し，リハを開始した．また，早期から左下肢に義足と右下肢に長下肢装具を装着した歩行練習を実施し，下肢機能の改善に努めた．その結果，移乗は手すり支持にてステップを踏みながら軽介助，立位保持は手すり支持にて見守りとなった．介助量の軽減に伴い病棟へ起居，移乗，排泄のデモンストレーションを行い，希望時と時間誘導にてトイレでの排泄を開始した．
[中期:2ヶ月]排泄や座位練習を継続することで，便器座位や清拭が自立となった．また，尿便意も改善を認め，オムツから紙パンツへと変更した．便座からの立ち上がりは，前方への重心移動が不十分で中等度介助を要した．下衣操作の際にふらつきがみられていたため，姿勢介助のもと行うが，下衣の左側前方しか引き上げられず，中等度介助を要していた．家族に現状を理解してもらうため家族指導と面談を実施し自宅方向となると，自宅での排泄がトイレにて家族の軽介助のもと行えることを目標とした．継続した立位練習により右下肢の筋出力が得られると，短下肢装具へ移行し，手すり伝いでの歩行練習を開始した．排泄動作では，下衣操作の獲得に向け，支持なし立位練習や下衣操作練習を実施し，左手のリーチ範囲の拡大を図った．
[後期:2ヶ月]下衣操作は片手動作にて見守りとなり，手すり伝いでの歩行も軽介助にて行えるようになった．自宅へリハスタッフ同行のもと外出し，排泄はトイレ前より伝い歩きにて軽介助で移動することが可能であった．立ち上がりでは介助量軽減を認めていたが，自宅の便座が低座で中等度の介助を要したため，補高便座の提案をした．その後，自宅環境を想定し手すりや洗面台支持での歩行練習と，下衣操作練習を実施した．家族指導では介助資料をもとに排泄動作の指導を行い，「これなら出来そうです」との発言が聞かれた．
【結果】自宅退院し，排泄は家族の介助のもと，伝い歩きにて軽介助，便座からの立ち上がりは補高便座を使用し軽介助，下衣操作は見守りで実施可能となった．FIM73点(運動項目：44点，認知項目：29点)．HDS-R：28点．
【考察】今回，下腿切断に加え重度右不全片麻痺を呈した事例に対し，①早期から積極的な装具や義足を活用した立位，歩行練習等の実施，②自宅の環境に合わせたリハ，③家族への情報提供や介助指導を行うことで，実用的な排泄動作の獲得に繋がったと考える．