[PJ-9-2] 目標が曖昧な入所者と家族・多職種に対してGASを共有したチームアプローチ
在宅復帰へ繋がった事例
【はじめに】
今回，在宅復帰を目指すCLに目標の曖昧さが生じた．そのためGAS(Goal Attainment Scale)を使用し，具体的で段階的な目標共有をCL・他職種・家族に対し実施した．結果，ADL能力が向上し在宅復帰に繋がった．また，目標共有により他職種からの積極的な意見の共有，家族の在宅介護への意識の変化がみられたため，家族・CLに同意を得て報告する．
【事例紹介】
女性，80代前半，約30年前に腰部脊柱管狭窄症．関節リウマチ(現在も通院)．今回，右第1・2趾中足骨骨折でA病院入院．手術を検討したが骨質が悪く保存療法を選択．自宅退院は困難であり本施設に70病日後入所した．
【作業療法評価】(70病日)
BI 30/100，基本動作:寝返り:自立，起き上がり・端座位:見守り，起立:中等度介助，立位保持:軽介助，移乗:軽介助，車椅子自走介助要した．ROM:肩屈曲外転左右90°，筋力(MMT):上肢3，下肢3〜2，握力:1.5kg/0kg．HDS-R :26点．
【介入経過】(80病日〜)
介入時「歩行車は使いたくない，でもpickup歩行器はできるかも」と目標が曖昧だったため，COPMを実施．その結果，「トイレを自分でやりたい」 (重要10，遂行3，満足3)，「歩きたい」(重要8，遂行1．満足1)，「風呂に入りたい」(重要7，遂行8，満足3)，この目標に対しGASを使用．例として「歩きたい」では，−2:車椅子でフロア内移動自立，−1:前腕支持型歩行器で10m以上遠位見守り歩行， 0:家の中で歩行器を使用し居室から居間まで見守り移動， 1:家の中で歩行器を使用し居室から居間まで移動，2:家の中を歩行器や横手摺を使い分けて移動，と設定．同様に他項目も設定．さらに，GASの目標をCLの居室にA3サイズで掲示し訓練毎に現段階を示した．多職種に対してはスタッフルームに掲示しGASの段階が変わる事に申し送った．また，家族に対し会議にて現状を示し目標を共有した．
【結果】
最終評価では，COPM:「トイレを自分でやりたい」(遂行8，満足8)，「歩きたい」(遂行8 ，満足8)，「風呂に入りたい」(遂行度 8，満足8)，平均スコアは遂行度4.0，満足度5.7と向上．また，GASは「トイレ」−2→0，「歩行」−2→2，「入浴」−2→0と増加，筋力(R/L):上肢4～3レベル・下肢4～3レベル，握力:2.5kg/2.5kg ，BI:70/100，基本動作:環境調整し自立．歩行:歩行車にて家屋内自立．また，GASを使用する事で，「今日も歩行車で歩く」などと介入時にCLから話されることも増え，自宅ではPトイレ自立，歩行車移動自立となった．職員からはOTに対し在宅の様子，現在の身体状況についての質問が増え，フロア内でCLの在宅生活に近い動作を練習できた．家族からは，GASの表を見て，スケジュール表，服薬カレンダー，サービス担当者の連絡先表などCLだけでなく，家族全員が状況把握できるように関わることができ入所から3ヶ月後に在宅復帰となった．
【考察】
今回，CLのCOPMの遂行度・満足度において有意な変化量があった(Ohno K et al，2021)．これはGASで2点以上の変化と，ADLの向上が見られた事が要因の一つと考える．さらに満足度の向上は，GASにより，CLにとって明確な目標設定を立てたからだと考える．また，今回GASを使用することで，家族・多職種・CLと目標を共有して，各職種が担うべき仕事が明瞭になることで(近藤，2007)，在宅に向けて積極的な行動や言動があり，在宅復帰に結びついたと考えられる．
今回，在宅復帰を目指すCLに目標の曖昧さが生じた．そのためGAS(Goal Attainment Scale)を使用し，具体的で段階的な目標共有をCL・他職種・家族に対し実施した．結果，ADL能力が向上し在宅復帰に繋がった．また，目標共有により他職種からの積極的な意見の共有，家族の在宅介護への意識の変化がみられたため，家族・CLに同意を得て報告する．
【事例紹介】
女性，80代前半，約30年前に腰部脊柱管狭窄症．関節リウマチ(現在も通院)．今回，右第1・2趾中足骨骨折でA病院入院．手術を検討したが骨質が悪く保存療法を選択．自宅退院は困難であり本施設に70病日後入所した．
【作業療法評価】(70病日)
BI 30/100，基本動作:寝返り:自立，起き上がり・端座位:見守り，起立:中等度介助，立位保持:軽介助，移乗:軽介助，車椅子自走介助要した．ROM:肩屈曲外転左右90°，筋力(MMT):上肢3，下肢3〜2，握力:1.5kg/0kg．HDS-R :26点．
【介入経過】(80病日〜)
介入時「歩行車は使いたくない，でもpickup歩行器はできるかも」と目標が曖昧だったため，COPMを実施．その結果，「トイレを自分でやりたい」 (重要10，遂行3，満足3)，「歩きたい」(重要8，遂行1．満足1)，「風呂に入りたい」(重要7，遂行8，満足3)，この目標に対しGASを使用．例として「歩きたい」では，−2:車椅子でフロア内移動自立，−1:前腕支持型歩行器で10m以上遠位見守り歩行， 0:家の中で歩行器を使用し居室から居間まで見守り移動， 1:家の中で歩行器を使用し居室から居間まで移動，2:家の中を歩行器や横手摺を使い分けて移動，と設定．同様に他項目も設定．さらに，GASの目標をCLの居室にA3サイズで掲示し訓練毎に現段階を示した．多職種に対してはスタッフルームに掲示しGASの段階が変わる事に申し送った．また，家族に対し会議にて現状を示し目標を共有した．
【結果】
最終評価では，COPM:「トイレを自分でやりたい」(遂行8，満足8)，「歩きたい」(遂行8 ，満足8)，「風呂に入りたい」(遂行度 8，満足8)，平均スコアは遂行度4.0，満足度5.7と向上．また，GASは「トイレ」−2→0，「歩行」−2→2，「入浴」−2→0と増加，筋力(R/L):上肢4～3レベル・下肢4～3レベル，握力:2.5kg/2.5kg ，BI:70/100，基本動作:環境調整し自立．歩行:歩行車にて家屋内自立．また，GASを使用する事で，「今日も歩行車で歩く」などと介入時にCLから話されることも増え，自宅ではPトイレ自立，歩行車移動自立となった．職員からはOTに対し在宅の様子，現在の身体状況についての質問が増え，フロア内でCLの在宅生活に近い動作を練習できた．家族からは，GASの表を見て，スケジュール表，服薬カレンダー，サービス担当者の連絡先表などCLだけでなく，家族全員が状況把握できるように関わることができ入所から3ヶ月後に在宅復帰となった．
【考察】
今回，CLのCOPMの遂行度・満足度において有意な変化量があった(Ohno K et al，2021)．これはGASで2点以上の変化と，ADLの向上が見られた事が要因の一つと考える．さらに満足度の向上は，GASにより，CLにとって明確な目標設定を立てたからだと考える．また，今回GASを使用することで，家族・多職種・CLと目標を共有して，各職種が担うべき仕事が明瞭になることで(近藤，2007)，在宅に向けて積極的な行動や言動があり，在宅復帰に結びついたと考えられる．