[PK-1-5] 意思決定を尊重した介入により認知機能が改善し運動機能・認知機能の維持につながった—症例
【はじめに】入院生活は安全管理のために行動が抑制され,心理社会的ストレスが生じやすい.今回,入院中に無断離床,医療行為への拒否など,思考や理解に問題が生じている患者様に対し介入する経験を得た.生活歴に反映した意思決定方法に着目し関わりを持った結果,認知機能が改善したので報告する.尚,発表に際し本人から同意を得ている.
【症例紹介】90代男性独居,要支援2. Y-6ヵ月までは歩行器歩行にて外出自立していたが屋外で転倒,以後一人での外出は行わないと意思決定した.自宅内は伝い歩きで移動,買い物や通院は別居の家族やヘルパーに依頼していたが,屋内の活動は自立していた.その他問題が生じたときは本人が選択し意志決定していた. X年Y月Z日,誤嚥性肺炎と蜂窩織炎による下腿潰瘍のため入院となった.入院中の生活では転倒歴があるため,付き添いでの離床となったが無断での離床を繰り返すためセンサーマットや4点柵で管理された.また心電図モニターや鼻カニューレ,抜針など療養上の問題行動が生じていた.さらに,下腿潰瘍の処置では暴力行為もみられた. Z+6日よりリハビリテーション（以下:リハビリ）開始となったが離床を拒否され運動療法の導入が困難であった.
【作業療法評価,方針】日本語ニーチャム混乱/錯乱状態スケール（以下:J-NCS）18/30. functional independence measure (以下FIM) 運動項目31/91認知項目18/35合計49/126. 評価に協力がえられないため,種々評価バッテリーの取得は困難であった.看護師のカルテより入院経過の理解はあるが,医療行為やリハビリに対して「邪魔」「痛いことするな」「寝てたら治る」と発言があることから,症例の病識や疾患への管理方法と医療行為に乖離があると解釈し,運動療法による身体機能の維持から,医療行為への理解を獲得することに介入２週目より方針を変更した.
【経過】介入２週目,痛みや疲労感を理由に離床の拒否はあるがコミュニケーションは可能であった.以後の訪室に対しても理解があり記憶されていた.コミュニケーションを取りながら促しにより自動でのベッド上寝返り運動や下肢の自動介助運動を実施可能な日もあったが,拒否される日もあった.拒否日には無断離床や抜針,暴力行為などが出現した.
介入３週目,介入中に離床したため付き添い歩行を実施.その際,躓きバランスを崩したが,付き添っていたため転倒を未然に防ぐことができた.バランスを崩したことに対して質問すると,「足腰が弱っているからリハビリしないとあかんな」と発言あり.翌日以降リハビリ室への出棟が可能となる.無断離床や暴力行為はなくなり,モニター外しや抜針は低減した.
介入４週目.毎回出棟が可能となる.症例より「もっと歩きたい」と発言あり.歩行器歩行を実施したが,ふらつきや膝折れが度々みられ,歩行に対して不安が述べられた.そのため,用事を看護師に依頼することを提案.ナースコールの使用が定着し無断離床が消失した. モニター外しや抜針も消失した.
【結果】Z+37日, J-NCS28/30.FIMは運動項目75/91認知項目31/35合計106/126に向上.Mini-Mental State Examination27/30. Berg Balance Scale34/56 であった. 無断離床や機器類の抜去はなくなり,下腿潰瘍処置時の暴力行為も消失した.
【考察】症例は90歳を超え入院するまで自身の行動を自身で決定してきた.しかし入院後,理解の進まないまま生活管理・医療行為を受けることによりストレスが生じ,問題行動に至ったと考える.今回,作業療法の介入により医療行為に対する受け入れの意志決定が可能となった.意思決定により自己肯定感が高まり,その結果ストレスは改善し問題行動は消失,身体・認知機能は維持されたと考える.
【症例紹介】90代男性独居,要支援2. Y-6ヵ月までは歩行器歩行にて外出自立していたが屋外で転倒,以後一人での外出は行わないと意思決定した.自宅内は伝い歩きで移動,買い物や通院は別居の家族やヘルパーに依頼していたが,屋内の活動は自立していた.その他問題が生じたときは本人が選択し意志決定していた. X年Y月Z日,誤嚥性肺炎と蜂窩織炎による下腿潰瘍のため入院となった.入院中の生活では転倒歴があるため,付き添いでの離床となったが無断での離床を繰り返すためセンサーマットや4点柵で管理された.また心電図モニターや鼻カニューレ,抜針など療養上の問題行動が生じていた.さらに,下腿潰瘍の処置では暴力行為もみられた. Z+6日よりリハビリテーション（以下:リハビリ）開始となったが離床を拒否され運動療法の導入が困難であった.
【作業療法評価,方針】日本語ニーチャム混乱/錯乱状態スケール（以下:J-NCS）18/30. functional independence measure (以下FIM) 運動項目31/91認知項目18/35合計49/126. 評価に協力がえられないため,種々評価バッテリーの取得は困難であった.看護師のカルテより入院経過の理解はあるが,医療行為やリハビリに対して「邪魔」「痛いことするな」「寝てたら治る」と発言があることから,症例の病識や疾患への管理方法と医療行為に乖離があると解釈し,運動療法による身体機能の維持から,医療行為への理解を獲得することに介入２週目より方針を変更した.
【経過】介入２週目,痛みや疲労感を理由に離床の拒否はあるがコミュニケーションは可能であった.以後の訪室に対しても理解があり記憶されていた.コミュニケーションを取りながら促しにより自動でのベッド上寝返り運動や下肢の自動介助運動を実施可能な日もあったが,拒否される日もあった.拒否日には無断離床や抜針,暴力行為などが出現した.
介入３週目,介入中に離床したため付き添い歩行を実施.その際,躓きバランスを崩したが,付き添っていたため転倒を未然に防ぐことができた.バランスを崩したことに対して質問すると,「足腰が弱っているからリハビリしないとあかんな」と発言あり.翌日以降リハビリ室への出棟が可能となる.無断離床や暴力行為はなくなり,モニター外しや抜針は低減した.
介入４週目.毎回出棟が可能となる.症例より「もっと歩きたい」と発言あり.歩行器歩行を実施したが,ふらつきや膝折れが度々みられ,歩行に対して不安が述べられた.そのため,用事を看護師に依頼することを提案.ナースコールの使用が定着し無断離床が消失した. モニター外しや抜針も消失した.
【結果】Z+37日, J-NCS28/30.FIMは運動項目75/91認知項目31/35合計106/126に向上.Mini-Mental State Examination27/30. Berg Balance Scale34/56 であった. 無断離床や機器類の抜去はなくなり,下腿潰瘍処置時の暴力行為も消失した.
【考察】症例は90歳を超え入院するまで自身の行動を自身で決定してきた.しかし入院後,理解の進まないまま生活管理・医療行為を受けることによりストレスが生じ,問題行動に至ったと考える.今回,作業療法の介入により医療行為に対する受け入れの意志決定が可能となった.意思決定により自己肯定感が高まり,その結果ストレスは改善し問題行動は消失,身体・認知機能は維持されたと考える.