2021年10月31日（日）13:15～17:00　Ａ会場
O-01-一般演題（ライブ配信、質疑応答有り）
 
企画者、佐久総合病院総合診療科　青松　棟吉

※質疑応答は、ZoomのQ&A機能で質問を受付し、座長が採用した質問に対して、ライブ中に回答を予定します。

【　教育・活動報告　】 
　座長　竹村洋典
　　　　東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科
　　　　全人的医療開発学講座総合診療医学分野教授         
13:15～13:25　新型コロナ流行下での、かかりつけ医機能の維持
13:25～13:35　埼玉発！SPartの立ち上げと活動報告、今後の展望
13:35～13:45　東京都檜原村での市民向け新型コロナウィルスワクチン講習会
13:45～13:55　当院の栄養サポートチームの取り組み
 
【　症 例 報 告　】
　座長　荻野美恵子 14:05～14:15　発熱を伴う頚部リンパ節腫脹の一例
14:15～14:25　亜急性甲状腺炎を契機に診断となったACTH単独欠損症の1例
14:25～14:35　ケアの移行に際し複雑性評価を行い生活の安定化に繋げた症例
14:35～14:45　BZD薬を減薬できるエコーガイド下ハイドロリリース
14:45～14:55　癌終末期若年女性患者への訪問診療とプロフェッショナリズム
14:55～15:05　アルツハイマー型認知症に非痙攣性てんかん重積が併発した2例
 
【 　連　　携　  】
　座長　中井秀一
　　　　ハーモニークリニック院長        
15:15～15:25　COVID19流行後の都内二次救急病院における救急受診の変化
15:25～15:35　かかりつけ医への逆紹介によるRA病診連携の取り組み
15:35～15:45　医療資源が少ない中地域連携により健康問題の解決を図った一例
15:45～15:55　終末期の多職種連携が患者・家族の意向実現に有用であった一例
15:55～16:05　複数のへき地医療機関をWeb会議で結び終末期医療を行った一例
16:05～16:15　患者主体の健康情報管理をアナログ・デジタル併用で推進する試み　  
 
～　抄　録　集　～ 
 
【教育・活動報告】
 
10月31日（日）13:15～13:25　C会場　O-2-1-教育・活動報告
新型コロナ流行下での、かかりつけ医機能の維持
*原田 晴久1、竹内 良美1、深澤 有理1、平林 陽子1、越山 夕美子1、石川 久美子1、藤森 扶世子1、伊藤 大介1、青木 みゆき1、岩原 純子2、原田 恵智子2
1. 社会福祉法人恵和会こまくさ野村クリニック、2. 社会福祉法人恵和会
 
プライマリ・ケア医として新型コロナウイルス感染症（以下コロナ）流行下、日常診療機能を維持するためにハード、ソフトをどのように実装していったかを時系列で報告する．
①かかりつけ医、プライマリ・ケア医としての基本理念
１）コロナ流行下であっても通常の診療機能を維持する
２）感染標準予防策を講じながら、発熱類型患者の診療を継続していく
②基本理念に基づく対策
１）電話問診による患者トリアージを行う発熱類型患者に対してコロナPCR検査、抗原検査等体制を整備し、初期対応を可能とする
２）かかりつけ患者、通常初診、再診患者、発熱患者、メディカルスタッフが互いに安全確保できる様に動線の時間、空間的分離ゾーニングを行う．メディカルスタッフが感染予防策を徹底し、侵入制限区域含め周知告知する
３）ワクチン個別接種を見据えた体制整備を計画する
②実装
2020年3月既存レントゲン室で11時30分~17時30分～各1時間発熱外来診療開始
2020年5月オンライン診療開始
2020年8月施設、中庭に仮設陰圧診察室設置運用開始、電子カルテ増設、電子決済整備
2020年10月～2021年2月．既存クリニック待合室内パーテション設置完了クリニック内オゾン発生器、HEPAフィルター空気清浄機設置
2021年2月-75℃以上対応ディープフリーザ－設置（2020年12月発注）
2021年3月-25℃以上対応フリーザ設置（2020年12月発注）
2021年5月25日コロナワクチン個別接種開始．日曜祭日72人/日、平日48人/日実施2021年6月web問診システム導入（電話問診の代替を模索）
2021年8月以降クリニック自動精算システム導入検討
2021年8月23日長野県感染症対策課よりコロナオンライン診療可能か電話照会あり8月24日厚労省、抗体カクテル療法条件付き外来治療許可、以上の内容に関して現状での課題を含め考察し報告する．
 
                                                                                                                     

  
10月31日（日）13:25～13:35　C会場　O-2-2-教育・活動報告
埼玉発！SPartの立ち上げと活動報告、今後の展望
*石川 輝1、田中 政任3、芦野 朱4、加藤 寿2
1. さいたま市民医療センター、2. 秩父市立病院、3. 関越会南町クリニック、4. 医療福祉生協連　家庭医療学開発センターCFMD
 
埼玉県では総合診療・家庭医療に携わる指導医や専攻医が少なく、指導体制や横のつながりがまだまだ充足していないのが現状である。そんな中、2019年度に「埼玉(S)のプライマリケア(P)をアート(art)する」というコンセプトのもと、埼玉県内の総合診療に関わる人たちが専攻医や多職種への教育を通じて学び合い、診療やケアの質向上や相互の交流ができる機会を提供することを目的としてSPart(すぱーと)が設立された。当初は県内の専攻医を対象とした勉強会を年2回開催していたが、2021年度より県内の専攻医・初期研修医を対象とした若手勉強会を開始した。若手勉強会は、月1回、オンラインで開催。埼玉県内の専攻医や指導医の他、プライマリケアに興味を持っている埼玉県に縁のある学生や初期研修医が対象で、毎回15名から20名程度の参加がある。内容としては事例検討とレクチャーの2本立てであり、ブログ等のSNSにて内容を発信している。これまで年2回の全体勉強会は専攻医向けの内容として家庭医学のレクチャーやポートフォリオ指導を行なっていたが、若手勉強会との差別化を図るため、今後は指導医・専門医向けの内容を企画し、専攻医を交えながら学びと交流の場として実施していく予定である。現状、埼玉県では総合診療プログラムの専攻医が1人や2人の施設が多く、今後のキャリア形成などに関して相談できる場が少ない。SPartのようなプラットフォームを設けることによって自然と県内の同志が集まり、学び合い、横の繋がりが形成されていくことは非常に有意義と感じる。今後の効果に期待したい。展望としては、若手勉強会の対象を専攻医にしぼり学習を深め、学生や初期研修医にもう一つの勉強会を立ち上げ、家庭医療・総合診療を知っていただく機会を増やしたい。また多職種とも一緒に学び交流できる場を作っていくことが今後の課題である。
  
                                                                                                                     
 
  
10月31日（日）13:35～13:45　C会場　O-2-3-教育・活動報告
東京都檜原村での市民向け新型コロナウィルスワクチン講習会
*宮澤 壮太1、南條 嘉宏1、小泉 豪1、田原 邦朗2
1. 立川相互病院、2. 国民健康保険檜原診療所
 
東京都檜原村での市民向け新型コロナウィルスワクチン講習会　【背景】東京都檜原村は東京都の多摩西部に位置する人口２千人程度で、都内で島嶼部を除いて唯一の村である。都心と陸続きであるが、東京都の都市圏と異なる文化圏を持っていると考えた。新型コロナウィルスワクチンに対しても、不確かな情報による不安や不満などが散見された。昨年に村内の複数の箇所にて、新型コロナウィルスの講習会を開き好評の声を得た。本年度ワクチン接種を進めるにあたり新型コロナウィルスワクチンに対する不安の声が挙がったことから、講習の要望があった。　【実施】檜原村の一地区にて講習会を行った。参加者は、近隣の特別養護老人ホーム職員６名と、地域の住民４名であった。冒頭に、新型コロナウィルスワクチンの一般的な説明を５分程度行い、その後、想定したQ&Aと事前に施設職員や職員家族、地域住民から得ていた質問に対する回答を１５分程度行った。その後は、自由質問として、合計で90分程行った。　【結果】参加住民４名へのアンケートでは全員の不安度が、やや不安〜不安から不安なしに改善を認めた。また後日に、講習会の内容を参加者から聞いた不参加の住民からも、不安の払拭に繋がったという言葉を複数得ることが出来た。　【考察】檜原村は住民の半数以上の生活圏が村内で完結している村である。マスメディアやSNSなどの媒体からの情報は得られるが、それらに触れない住民も多い。またツイッターやインスタグラムなどのSNSよりも、「口コミ」や伝聞の情報が重視される環境があり、噂の一人歩きや伝聞の伝播の速さに驚かされることが多かった。新型コロナウィルスワクチン接種は、高齢化率が47％を超えている村では、感染防止促進や医療崩壊を防ぐための重要な事業である。速やかな遂行に向けて、適切な情報共有と実施が求められた。自治体の情報環境を考慮した、地域の実情にあった情報発信が重要と考えた。
 
                                                                                                                     
 
 
10月31日（日）13:45～13:55　C会場　O-2-4-教育・活動報告
当院の栄養サポートチームの取り組み
*書上 奏1
1. 北毛病院
 
当院の栄養サポートチーム（以下、NST）は、医師、言語聴覚士、歯科衛生士、看護師が中心となって活動している。週に1回のNST回診に加え、食事をしている様子を観察する「ミールラウンド」や、嚥下機能評価のための「VF（嚥下造影検査）入院」も新たな試みとして開始した。また、院内で取り組むべき課題を話し合い、職員向けの学習会も開催している。
 
①NST回診
一般病棟、地域包括ケア病棟を中心に、病棟スタッフとともに介入が必要な患者について話し合い、栄養状態の評価、栄養投与方法の検討を行っている。
②ミールラウンド
実際の食事の様子を見ることで、食事姿勢や介助の方法について評価し、病棟スタッフにその場でアドバイスや提案をしている。
③情報共有ツール
NST回診やミールラウンドで気づいた食事姿勢や介助方法の注意点を「食事ラウンド記録ノート」に記録し、病棟に置いてスタッフにもコメントを自由に書いてもらう取り組みも始めた。情報共有をより円滑にするためのツールとなっている。
④VF入院
1泊2日の入院で嚥下機能評価を行っている。嚥下造影検査を行った後、本人や家族、施設スタッフとカンファレンスを開催し、食事姿勢や食形態についての注意点を共有したり、自宅や施設でできる訓練を紹介したりしている。
⑤院内学習会
2020年度は言語聴覚士、歯科衛生士が中心となり、義歯や口腔ケアの基礎知識について学習会を開催した。2021年度はポジショニングをテーマに、看護師や看護助手を対象とした学習会を開催している。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 
【症例報告】
 
10月31日（日）14:05～14:15　C会場　O-1-1-症例報告
発熱を伴う頚部リンパ節腫脹の一例
*小林 優人1、山川 淳一1、鈴木 慶彦1、後藤 博久1、鈴木 貞博1
1. JA長野厚生連南長野医療センター篠ノ井総合病院
 
【背　景】発熱とリンパ節腫脹の鑑別診断は多彩である。今回我々は、発熱を伴う右頚部リンパ節腫脹を主訴に受診しリンパ節生検にて確定診断を得た症例を経験したので報告する。　【症　例】生来健康な35歳男性。入院1ヶ月前に発熱及び右頚部リンパ節腫脹を自覚し、近医にて抗菌薬投与を受けるも症状改善なく発熱が持続したため当院当科に紹介となった。発熱および右後頚部の無痛性リンパ節腫大を認めた。白血球は低下傾向であり壊死性リンパ節炎を考慮し、右頚部リンパ節生検を施行した。病理学的にはリンパ節構造が破壊され、リンパ節内部に壊死を伴い、壊死組織周囲への組織球の浸潤を認めたため確定診断となった。　【考　察】壊死性リンパ節炎は別名菊池藤本病、亜急性壊死性リンパ節炎とされ、1972年に初めて報告された原因不明の良性リンパ節炎である。好発年齢は20歳～35歳で臨床症状は1.急性～亜急性に出現する局所特に頚部リンパ節腫大、発熱、上気道症状、嚥下痛など。2.非典型的な症状として悪寒、盗汗、関節痛、体重減少。ときに肝脾腫。3.腫大リンパ節は後頚部が多く、痛みを伴う。検査データは軽度の血球減少・赤沈亢進・LDＨ上昇・ALT上昇・末梢血異型リンパ球出現を認める。確定診断にはリンパ節生検を用いる。鑑別診断には感染性リンパ節炎・結合織異常・リンパ増殖性疾患などがあげられる。全身性エリテマトーデス、混合性結合性組織病、シェーグレン症候群などとの合併あり注意が必要である。治療は自然軽快、ステロイド使用などを用いる。予後はおおむね良好だが死亡例もあり、再発もありうる。発熱の鑑別診断においてリンパ節腫脹は診断に有益な臨床所見である。非感染性炎症性疾患、感染症、悪性腫瘍の疾患群別に鑑別診断を進めていく必要がある。確定診断のためにリンパ節生検を常に意識し、壊死性リンパ節炎の可能性も考慮することが重要である。

                                                                                                                     

 
10月31日（日）14:15～14:25　C会場　O-1-2-症例報告
亜急性甲状腺炎を契機に診断となったACTH単独欠損症の1例
*土屋 杏平1、塩田 正喜1、矢作 栄一郎1、山下 洋充1、直宮 修平1、坪内 信彦1
1. 河北ファミリークリニック南阿佐谷
 
【背景】食思不振、体重減少などはコモンな症候ではあるが、プライマリケアで早期診断がつかず、不幸な経過を辿ってしまった症例を経験したので、報告する。
【症例】40代女性。1年前から食思不振、10kgの体重減少を認めた。近医クリニックを受診し、うつ病の悪化の影響ではないかと休職を勧められ、改善せず、退職となった。その後も対症療法を試すも症状は改善せず経過した。1ヶ月前より微熱、下痢を来たし、体動困難となり、精査目的に当院に入院となった。既往にうつ病があるが、定期通院はしていない。常用薬はなし。入院時採血で低Na血症、低血糖、TSH低値、FT3・FT4高値を認めた。甲状腺機能亢進症の鑑別として、TRAbを提出したが、陰性であり、甲状腺エコーでは左葉に結節と同部位に圧痛を認め、亜急性甲状腺炎の可能性が考えられた。追加提出したACTH、コルチゾールは共に低値であり、続発性副腎機能低下症の可能性が考えられ、ヒドロコルチゾン20mg/dayで治療開始した。続発性副腎機能低下症の鑑別のため、3者負荷試験(GHRP、CRH、LHRH)を行い、ACTH単独欠損症の診断となった。甲状腺機能亢進合併によるストレス負荷の状況と判断し、ヒドロコルチゾンを30mg/dayに増量した。その後、症状寛解し、入院10日目に退院となった。退院後は外来にてステロイド内服を継続し、以降症状増悪なく経過している。
【考察】今回の症例では1年以上前にACTH単独欠損症、続発性副腎機能低下症を発症、受診1ヶ月前に亜急性甲状腺炎を発症し、副腎機能低下症を増悪させた可能性が考えられた。副腎機能低下症に甲状腺機能亢進症が合併することは稀ではあるが、合併により、副腎機能低下を悪化させることは知られている。プライマリケア医として器質的疾患を除外することを忘れてはならないことを再認識させられる症例を経験したため、報告した。
 
                                                                                                                     
 
 
10月31日（日）14:25～14:35　C会場　O-1-3-症例報告
ケアの移行に際し複雑性評価を行い生活の安定化に繋げた症例
*藤田 耕己1
1. 医療福祉生協連家庭医療学開発センター（CFMD）/北足立生協診療所
 
【背景】転居に伴う生活環境の変化で慢性疾患の増悪、夫婦関係の悪化、介護負担の増大と複数の問題が生じた。複雑性評価することで介入点を明らかにし、多職種、家族との連携を行うことで安定化に繋げることができたため、その過程を報告する。　【症例】84歳男性。妻と2人暮らし。経済的負担を理由に都営住宅への入居希望があり、X年4月に転居。X年6月、妻が前医からの紹介状を持参し当診療所を受診。内服薬がなくなり、頚椎症の疼痛は増悪しているが通院を拒否しており、訪問診療の依頼。臨時往診では室内では伝い歩き可能で、ベッド周辺で生活、以前利用していた通所介護サービスは利用せず、抑うつ傾向。ADLからは外来受診可能と判断したが、その後外来受診を拒否。後日妻から暴力的な発言があると相談あり。妻は疲弊している様子であった。複数の問題存在し、全体像の把握が困難であったため、PatientCenteredAssessmentMethodを用いて複雑性の分析を行い、社会的環境に介入点があると考え社会的処方として通所介護サービスを導入することを目標とした。社会的接点ができ、当院への通院も開始し疼痛が改善。悲観的な発言は減り、夫婦２人暮らしを継続。　【考察】本症例は単純な問題の組み合わせに加えて、経済的困窮、転居による生活環境の変化、社会的孤立、抑うつ状態といった個別性の高い問題があり複雑な問題に移行していく可能性が示唆された。複雑性の評価を行い、介入点を明らかにすることで、問題の安定化に寄与するだけではなく、医療介護スタッフと当事者が協働して行動プランを作成することに有用であった。今後の課題としては、社会的処方を行う上で重要な地域に存在するインフォーマルサービスについて理解を深め、顔の見える形での地域ネットワークを築くことで複雑化する地域課題に際して個別性のある解決策を見いだせるようにしたい。
 
                                                                                                                     
 
 
10月31日（日）14:35～14:45　C会場　O-1-4-症例報告 1. 諏訪中央病院
 
【背景】不眠を訴える高齢者は多い。身体疾患や精神疾患と不眠の関連が報告されており、何らかの疾患を持つことが多い高齢者は不眠のハイリスクである。わが国ではこれまで不眠に対してベンゾジアゼピン系薬剤（BZD）が多く処方されてきたが、離脱症状，依存症状，認知機能の低下を生じることが判明してきたため使用する機会は減少している。高齢者においてはBZDの筋弛緩作用による易転倒性が問題になるため、安全性の面でも避けるべきケースが多い。しかしながら、依存性の高さ故に長期投与されているBZDの減量・中止は困難であることが多い。不眠患者の背景として慢性疼痛がしばしば問題になる。近年、エコーガイド下fasciaハイドロリリース（US-FHR）による運動器疼痛の診療が広がっており、慢性疼痛の治療選択肢として期待されている。
【症例】81歳，男性。両変形性膝関節症と診断され、適応はあったが手術は希望せず7年間NSAIDs内服を継続していた。膝痛の出現と共に不眠になり、BZDの内服を継続していた。BZD長期投与のデメリットについて情報提供し、中止を検討していたが、内服を続けていた。US-FHRによる治療で膝痛は改善し、NSAIDs内服の中止に至り、疼痛の軽減に応じて不眠症状も改善していった。治療開始3か月後にはBZDを中止することに成功した。
【考察】本症例では、US-FHRによる慢性疼痛の治療が奏功したことで不眠が改善し、BZDを中止することに成功した。疼痛が背景にある不眠（併存不眠症）の治療としてUS-FHRは有効であり、疼痛の改善がBZDの減量・中止に寄与することが示唆された。慢性疼痛の治療が奏功すれば、長期投与で問題となる催眠鎮静薬、NSAIDs、PPIの使用を減らすことが可能となるため、ポリファーマシーの観点からも有用である。
 
                                                                                                                     
 
 
10月31日（日）14:45～14:55　C会場　O-1-5-症例報告
癌終末期若年女性患者への訪問診療とプロフェッショナリズム
*伊藤 泰斗1、青松 棟吉1、小松 裕和1、鄭 真徳1
1. 佐久総合病院
 
【背景】婦人科癌終末期若年女性患者の訪問診療を通じ、在宅医のプロフェッショナリズムを省察する。　【症例】30代女性。母と二人暮らし。X年2月、右卵巣巨大腫瘍に対して切除術を施行された。術後化学療法が開始となったが、肝転移、肺転移を発症し、さらに癒着性イレウスに対して人工肛門造設術が行われた。また中心静脈栄養も開始された。予後は週から月単位と伝えられ、本人の希望もあり10月に自宅退院となった。退院翌日から訪問診療が開始された。本人は症状に関する事以外は多くを語らず、病状や今後の療養については話し合うことを拒んだ。本人のニーズの把握に課題を感じ、指導医と相談し連日訪問する訪問看護師にも本人の意向の聴取を依頼した。また、本人が遮ってしまうため介護者である母の意向も確認できず、母のみ来院頂き面談をした。看護師である母は栄養療法をいつまで続けるべきか、また自分が仕事に復帰した後の介護について不安を抱えていた。一方、本人の希望通り家に帰って静かに過ごせている事は満足だ、と肯定的な意見も聞かれた。その後も本人からは治療や療養に関する希望はなかった。その後、イレウスによる頻回の嘔吐があり、胃管挿入を提案した。最初は拒否があったが、相談の結果、本人からも胃管挿入の希望が聞かれた。その場で胃管挿入を行い、希望通り症状を緩和することが出来た。病状は進行し、訪問診療開始約1ヶ月後にお看取りとなった。　【考察】病状が進行する中で、説明を繰り返しながら胃管挿入など自宅でできる治療を行い,患者と家族の家で静かに過ごしたいというニーズに応えた。病状を聞きたくないという意思も尊重した。それぞれSternの定義では説明責任と卓越性、ヒューマニズムに基づいた診療でと考えられた。また、訪問看護と連携しチームワークも意識することができた。
 
                                                                                                                     

 
10月31日（日）14:55～15:05　C会場　O-1-6-症例報告
アルツハイマー型認知症に非痙攣性てんかん重積が併発した2例
*塩ノ崎 萌1、伊藤 泰斗1、三宅 晃史1、竹村 正和1、青松 棟吉1、鄭 真徳1
1. 佐久総合病院総合診療科
 
【背景】アルツハイマー型認知症(AD)の患者は一般高齢者よりもてんかん発症率が高いことが知られている。非痙攣性てんかん重積発作(NCSE)は機能予後が悪いことが知られているが、予後不良因子の研究はなされていない。症例1:88歳女性。独居生活は可能だが近似記憶障害がありADFAST分類stage4が示唆された。起床時から会話が成り立たず当院受診した。入院後も意識障害が進行した。第1病日の脳波検査で片側性の鋭徐波複合が見られNCSEと診断、抗てんかん薬が調整された。第6病日での脳波ではNCSEを脱し、会話が可能になったが、認知機能低下が残存した。地域包括ケア病棟での長期リハビリテーションを経て、第146日病日に娘宅へ退院した。通所リハビリを経て第240病日に自宅での独居生活が可能になった。症例2:87歳女性。5年前から近似記憶障害があり、着替えや排泄行為などの日常生活動作が困難で、ADFAST分類stage6cが示唆された。発熱と体動困難があり前医へ救急搬送された。尿路感染症が疑われ抗菌薬が開始された。第4病日にJCS20の意識障害が出現し、意識障害と発熱が遷延したため第51病日に当院へ転院した。点滴刺入部感染症と胆嚢炎の診断で抗菌薬を継続されたが意識障害が遷延し、MRI検査T2強調画像で両側視床の高信号を指摘された。第70病日の脳波検査で全般性の周期性発射が見られNCSEと診断された。抗てんかん薬の調整を行い第77病日の脳波でα波がみられNCSEは脱したものの、意識は改善しなかった。第141病日に前医へ転院、第203病日に死去された。　【考察】ADにNCSEが合併した場合、ADの進行度が高いほど、NCSE頓挫後の神経学的予後が悪くなることが示唆された。ADの進行度を認識し、予後を意識しながら治療を行うことが患者・家族のQOLに影響を及ぼすため重要である。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 
【連携】
 
10月31日（日）15:15～15:25　C会場　O-3-1-連携
COVID19流行後の都内二次救急病院における救急受診の変化
*福田 詩織1、西村　正大2、坂上 達也1、望月 崇紘3
1. 東京北医療センター、2. （公社）地域医療振興協会　地域医療研究所、3. （公社）地域医療振興協会　君津市小櫃診療所
 
【背景】COVID-19のパンデミックは患者の受療行動や疾病構造に影響を与えたと言われている。
【目的】都内二次救急病院である当院におけるCOVID-19流行初期の救急外来受診パターンを前年度と比較しその変化を記述する。
【研究デザイン】単施設、後ろ向き横断研究
【対象、セッティング】2019年4月17～30日と2020年4月17～30日に当院救急外来を受診した、小児科と産婦人科を除く全患者
【介入または主たる要因】全患者のカルテレビューを行った。最終診断名のコーディングはInternationalClassificationofPrimaryCare-2(ICPC-2)分類を用いた。
【主たるアウトカム指標】患者数、受診経路、転機、最終診断名
【結果】患者数は2019年(480人)と比較して、2020年(341人)は29％減少した。受診経路は2019年(救急車187人：39％)に対し、2020年(救急車225人：66％)は救急車の割合が有意に増加した。転帰は2019年(入院100人：21%)に対し、2020年(入院109人：32％)は入院の割合が増加した。最終診断名は、靭帯/筋損傷(ICPC-2:L77)や擦過傷/打撲(S16)などの外傷、インフルエンザ(R80)、胃腸炎(D73)で有意に減少し、糖尿病性ケトアシドーシスなどの糖尿病緊急症(T99)、腎盂腎炎(U70)で有意に増加していた。COVID-19(R84)を除く肺炎(R81)や上気道炎(R74)など気道感染症の割合に有意差は認めなかった。
【結論】COVID-19パンデミックに伴い救急外来受診数は大幅に減少したが、軽症患者が減少し本来救急受診すべき重症患者は減少しなかった。疾患別では外傷患者の減少や糖尿病緊急症の増加などに有意差が認められ、社会生活の変化が救急外来の受診パターンに影響を与えた可能性が示唆された。

                                                                                                                     
 
 
10月31日（日）15:25～15:35　C会場　O-3-2-連携
かかりつけ医への逆紹介によるRA病診連携の取り組み
*山崎 秀1、高梨 哲生1
1. 社会医療法人抱生会丸の内病院
 
【目的】地域におけるリウマチ医療向上のためには限られた専門医が適切なリウマチ診療を行えるかが課題である。当科では安定し近医で診療可能と考えられる患者を積極的に逆紹介している。今回、リウマチ診療経験のないかかりつけ医に逆紹介した患者が適切な診療が継続されているか検討した。　【対象および方法】2015年2月〜2020年4月までに逆紹介した患者は210例であった。逆紹介基準は寛解もしくは低疾患活動性で安定しており、高度の合併症を有さない例とした。紹介先、治療内容、紹介後の治療経過について調査し、逆紹介後の問題点について分析した。　【結果】紹介先はリウマチ専門医42例、リウマチ診療経験のある非専門医106例、リウマチ診療経験のないかかりつけ医62例であった。治療内容はメトトレキサート126例、生物学的製剤17例、その他67例であった。当院に定期通院している循環型患者は176例で、そのうち安定している患者は100例、SDAIは紹介時平均4.05、調査時平均4.56であった。バリアンスが発生し当院での診療にもどした患者34例であった。バリアンスの内訳は疾患活動性の悪化27例、有害事象発生4例、紹介先の診療の不備等3例であった。かかりつけ医への逆紹介患者の治療内容は、MTX24例、生物学的製剤1例、その他33例で、SDAIは紹介時平均6.05、調査時平均4.67、バリアンス発生例は5例であった。　【結論】低疾患活動性以下の安定している患者は、地域のかかりつけ医とも連携して適切なリウマチ診療が行えることが示された。疾患活動性の悪化や有害事象発生時には常に受け入れる体制を整えておく必要がある。
 
                                                                                                                     
 

10月31日（日）15:35～15:45　C会場　O-3-3-連携
医療資源が少ない中地域連携により健康問題の解決を図った一例
*高梨 俊洋1、小林 史典1、井上 大輔1
1. 奥多摩町国民健康保険奥多摩病院
 
【背景】当院は山間へき地に位置する小病院である。また当医療圏は東京都下にありながら、医療体制が脆弱な地域である。今回医療資源が少ない中でも地域連携により健康問題の解決を図り家族満足度が高い結果となった症例を経験したため報告する。　【症例】70歳男性。既往にくも膜下出血後遺症による高次脳機能障害と水頭症があり特別養護老人ホームに入所中。数日前から傾眠になることが多くなり当院を受診した。低血糖と水頭症の軽度増悪を認め、初めは低血糖による意識障害を疑ったが、ブドウ糖投与と意識障害が連動しないことから水頭症による意識障害を考え、Ｏ総合病院脳外科にシャント圧の調整を依頼した。シャント圧調整後、意識状態は改善したが低血糖は改善しなかった。低血糖に対して被疑薬の中止やホルモン検査などを施行したが原因ははっきりしなかった。しかし腹部CTで胃と接する腫瘍性病変を認めIGF-Ⅱ産生腫瘍の可能性が残った。そこでO総合病院内分泌科に事情を説明し、家族と相談の上、同院で精査加療する方針となった。腫瘍に対して内視鏡的に生検を行ったがIGF-Ⅱ産生腫瘍の診断には至らなかった。内分泌的な精査も再度施行されたが結局低血糖の原因究明には至らなかった。それでも施設での生活を継続できるようにステロイド投与や補食など様々な血糖維持方法を入院中に検討してもらい、施設退院後も安定して過ごしている。家族も地域全体で可能な限り諦めずに診療したことに対して感謝していた。　【考察】本症例を通して、日頃から地域の病院間で良い関係性を作っておくことが、診療の質の向上に繋がることを実感した。最終的に診断は付かなかったが、当医療圏でできる最良の医療を提供したことで家族の高い満足へ繋がったと考える。紹介する側はかかりつけとしての責任を持ち、中核病院からの「治療のバトン」をしっかりと受け取る意識も関係構築に重要であると感じた。
 
                                                                                                                     
 
 
10月31日（日）15:45～15:55　C会場　O-3-4-連携
終末期の多職種連携が患者・家族の意向実現に有用であった一例
*青栁 佳奈子1、鄭 真徳1、青松 棟吉1
1. 佐久総合病院
 
【背景】終末期ケアにおける多職種間連携では多職種が横並びになり，それぞれの職種が場面ごとに多様な関わりができることで価値観の多元性を保ち，患者または家族の意向の表出を支え，意向に沿ったケアを可能にする．多職種での支援が患者と家族の意向の実現に有用であった症例を経験したため報告する.発表に際しご遺族の同意を得た.　【症例】77歳男性.右肺扁平上皮癌局所再発,肺炎のためCOVID-19の流行地域であるA県の病院で加療中であった.入院後も誤嚥性肺炎を繰り返しており,絶食になっていた.フレンチ料理店を営む長女の料理が食べたいという発言があり,患者の思いを叶えるため長女の自宅近くである当院へ転院した.転院時の予後予測スコアはPaPスコア12点,PPI10.5点で週単位の予後が予測された.早期に目標に向けた計画を立てることが必要と考え,多職種に伝えた上で,全身状態と嚥下機能の評価,患者と家族の意向確認を行う期間を設けた.長女,看護師,言語聴覚士,栄養士,筆者が参加する多職種会議を開催した.病状,患者のこれまでの生き方,患者・家族の思いなど情報共有を行い,食事会を開催することが決まった.会議後,長女を中心として,栄養士,言語聴覚士がサポートをして具体的な提供方法やメニューについて話し合った.食事会では,長女の介助で長女の作った料理を食べ,患者も家族も満足している様子であった.食事会後,A県に帰りたいという希望があることが看護師を通して分かり,転院先病院を調整したが,順番待ちで転院することはできなかった.次第に患者の意識状態は悪くなり,家族が見守る中で亡くなった.　【考察】それぞれの職種の立場から患者・家族と関わり,対等な関係性で家族も含めて情報共有することで,意向の実現につなげることができた.終末期ケアでは多職種に加え,家族も対等な関係性を築くことが大切である.

                                                                                                                     

 
10月31日（日）15:55～16:05　C会場　O-3-5-連携
複数のへき地医療機関をWeb会議で結び終末期医療を行った一例
*小林 史典1、井上 大輔1
1. 奥多摩病院
 
【背景】新型コロナウイルス感染症の流行により、通常の医療体制の提供が困難となっている。今回、複数のへき地医療機関をWeb会議で結び、終末期医療を完結させた一例を経験したため報告する　【症例】症例は50代女性で、S状結腸癌の方。他県山間へき地の在住村から40km離れた高次医療機関にて経過をみられていたが、化学療法無効判定となり、BSCの方針となった。住み慣れた地域で終末期を過ごされることを希望され、CVポートからの点滴静注を行いながら在宅で経過を見ることとなった。在宅での療養につき近医へ移行することになったが、在住村では訪問看護の導入はできるが医療的なフォローはできないという結論となり、20km離れた当院が処方や経過観察を行うこととなった。スムーズなケアの移行のために他職種カンファレンスを行う方針としたが、新型コロナウイルス感染症の流行下であり、対面のカンファレンスが困難であったため、web会議システムを用いた遠隔会議にて行った。結果的に当院を含めた3か所のへき地医療機関と高次医療機関の計4か所を結ぶWebカンファレンスとなった。その後、連携を取りながら終末期医療を完結させることができた。　【考察】医療資源が不足するへき地医療機関ではあるが、方法を工夫することで患者、家族満足度の高い終末期医療を提供できることが分かった。
 
                                                                                                                     

 
演者の都合により中止となりました
10月31日（日）16:05～16:15　C会場　O-3-6-連携
患者主体の健康情報管理をアナログ・デジタル併用で推進する試み
*大関 明樹1、川田 亮1、板垣 雅美1、安江 栄里子1、下司 美玲1、上田 深理1、高橋 克栄1、齋藤 悠1、角道 祐一1、吉嶺 文俊1
1. 新潟県立十日町病院
 
当院は豪雪中山間地に位置する275床の地域中核病院であり、人口減少、高齢化、少子化および過疎化などの課題に対面しながら、急性期医療をこなししなやかに地域包括ケアを支えていく医療を追求している。2020年9月の改築で当院の療養環境は大幅に改善し、地域包括ケアや緩和医療の素地は完成した。また、患者サポートセンターや生活習慣病センターの設置を通して「面倒見の良い」病院としての役割強化をめざしている。しかしコロナ禍により当地域においても感染対応による診療制限や病床暫定的活用およびワクチン接種などへの動員などこれまでの通常医療への影響は甚大であり、終息の目処が立たない状況である。このような状況において改めて患者自身が主体となって自分の健康や疾病の情報を管理する必要性が再認識されることになった。当地域では以前より「うおぬま米ねっと」http://uonuma-mynet.org/という情報通信技術（ICT）を駆使した医療介護情報ネットワークシステムが構築されているが、コロナ禍を契機にして院内職員が一丸となって推進活動を行い、以前は1割にも達しなかった入院患者の加入率は過半数を超えるようになった。またICT上の情報共有が可能となり、訪問看護ステーションや調剤薬局との連携が強化された。一方「健康ファイル（健康や疾病に関するあらゆる情報を自分自身で管理するための支援ツールであり、市販の縦型Ａ４サイズのフラットファイルをベースに、診察券、お薬手帳、画像情報の入ったＤＶＤなどを入れるためのクリアケースが付いている）」を用いた患者自身の健康関連情報管理の啓発活動も同時に行っている。うおぬま米ネットと健康ファイル、すなわちデジタルとアナログを併用し、その両面から介入する試みは、コロナ禍を乗り越えて新しい医療体制を構築していくための重要な視点になり得るため、これらの活動の中間報告を行う。