[0077] 肩甲下筋腱断裂を伴う腱板断裂例の術後経過の特徴
キーワード：肩甲下筋腱断裂, 術後成績, 腱板断裂
【はじめに，目的】
肩甲下筋腱断裂は比較的稀な損傷であり，棘上筋腱断裂や棘下筋腱断裂などとの合併例を含めると40％に発生するという報告や肩甲下筋腱単独断裂は腱板断裂の4.9％であるという報告がある。また症状に関しては肩甲下筋断裂が生じると疼痛が強く，機能の低下が著しいという報告があり，治療に関しては肩甲下筋腱断裂を伴う腱板断裂例は手術的治療に難渋するという報告や修復後に水平外転と外旋の可動域制限が生じるため術後の理学療法を考慮する必要があるという報告がある。しかし肩甲下筋腱断裂を伴う腱板断裂手術例の経時的変化の特徴に関する報告はわれわれが渉猟しえた範囲ではほとんどなかった。今回,われわれは肩甲下筋腱断裂の有無が術後の治療経過にどのような影響を及ぼすのかを明らかにする目的で調査したので報告する。
【方法】
対象は，腱板断裂に対しMcLaughlin法を施行され術前から術後1年経過観察可能であった腱板断裂患者のうちmoderate-sized tear以上の断裂サイズの症例80例80肩象とした。これらの症例を肩甲下筋腱断裂合併の有無によって肩甲下筋腱断裂のない55肩（以下M群）と肩甲下筋腱断裂を認めた25肩（以下L群）の2群に分類した。2群間で，①病歴（手術時年齢・性別・手術側・断裂サイズ），②他動的肩関節可動域（屈曲，外転，伸展，下垂位内・外旋，外転位内・外旋，水平屈曲，水平伸展，CTD），③徒手筋力検査（屈曲，外転，伸展，外旋，内旋，水平屈曲，水平伸展，握力）④肩関節治療成績判定基準（以下：JOA score）⑤棘上筋腱付着部の腱内輝度⑥棘上筋腱の脂肪浸潤の項目について術前，術後3ヵ月，6ヵ月，9ヵ月および12ヵ月で評価し，比較検討した。なお⑤は術後6ヵ月と12ヵ月，⑥は術前と術後12ヵ月に比較検討した。なお，統計学的検定は年齢，断裂サイズ，他動的肩関節可動域，徒手筋力検査およびJOAスコアはMann-Whitney U検定を使用し，性別，罹患側，棘上筋腱付着部の腱内輝度および棘上筋腱の脂肪浸潤はχ2検定を用いて行い，危険率0.05未満を有意差ありとした。
【倫理的配慮，説明と同意】
本研究の趣旨を説明し同意を得られた患者を対象とした。
【結果】
手術時平均年齢，性別，罹患側および断裂サイズにおいて2群間で有意差を認めなかった。他動的肩関節可動域は，どの時期においても10方向の全ての可動域で2群間に有意差を認めなかった。徒手筋力検査は，すべての時期において肩関節屈曲，外転，外旋および内旋でL群がM群より有意に低下していた。握力は，すべての時期で2群間に有意な差を認めなかった。JOA scoreは，総合点で術前と術後3ヵ月でL群がM群より有意な低下を認め，痛みの項目で，術後6ヵ月と9ヵ月でL群がM群より有意に低下していた。棘上筋腱付着部の腱内輝度は，術後12ヵ月でL群がM群より腱内の低信号を示す症例が有意に少なかった。棘上筋腱の脂肪浸潤は，術前と術後12ヵ月でL群がM群よりGrade 1の症例が有意に少なく，L群もM群も両方とも術前と術後12ヵ月の間で有意差を認めなかった。
【考察】
肩甲下筋腱を含む腱板断裂手術例は，断裂サイズに有意差が無く，術前からの筋力低下は術後12カ月まで残存し，JOA scoreで疼痛の項目は術後6ヵ月と9ヵ月で有意に低下していた。市川らは肩甲下筋腱が断裂している例では治療成績が劣ると報告しており，石垣らは腱板断裂術後の疼痛の要因は筋力低下および腱板機能不全であると報告しており，古川らは肩甲下筋腱断裂では疼痛の改善に6ヵ月以上必要であったと報告している。 今回の調査と過去の報告から，肩甲下筋腱を含む腱板断裂術後の疼痛は，筋力低下および腱板機能不全と関連がありそうであると考えた。その原因については，肩甲下筋腱を含む腱板断裂手術例は，術前からの棘上筋腱の高度な脂肪浸潤は術後12カ月まで残存し，術後12カ月の棘上筋付着部の修復が遅いという今回の結果に加えて，Goutallierらの高度な脂肪浸潤のある症例は機能スコアも低く，再断裂の可能性も大きかったという報告や高宮城らの腱板断裂例の脂肪変性の程度とJOA scoreの改善度に関連性があったという報告から肩甲下筋腱を含む腱板断裂例では術前から脂肪変性が高度なために筋力や腱板機能の回復が不十分であり，これらが疼痛の要因となったのではないかと考えた。
【理学療法学研究としての意義】
肩甲下筋腱断裂を合併すると，筋力の回復が悪く，肩関節機能の回復と除痛に時間がかかり，腱板自体の修復にも時間がかかるため，術後理学療法を考慮する必要がある。
肩甲下筋腱断裂は比較的稀な損傷であり，棘上筋腱断裂や棘下筋腱断裂などとの合併例を含めると40％に発生するという報告や肩甲下筋腱単独断裂は腱板断裂の4.9％であるという報告がある。また症状に関しては肩甲下筋断裂が生じると疼痛が強く，機能の低下が著しいという報告があり，治療に関しては肩甲下筋腱断裂を伴う腱板断裂例は手術的治療に難渋するという報告や修復後に水平外転と外旋の可動域制限が生じるため術後の理学療法を考慮する必要があるという報告がある。しかし肩甲下筋腱断裂を伴う腱板断裂手術例の経時的変化の特徴に関する報告はわれわれが渉猟しえた範囲ではほとんどなかった。今回,われわれは肩甲下筋腱断裂の有無が術後の治療経過にどのような影響を及ぼすのかを明らかにする目的で調査したので報告する。
【方法】
対象は，腱板断裂に対しMcLaughlin法を施行され術前から術後1年経過観察可能であった腱板断裂患者のうちmoderate-sized tear以上の断裂サイズの症例80例80肩象とした。これらの症例を肩甲下筋腱断裂合併の有無によって肩甲下筋腱断裂のない55肩（以下M群）と肩甲下筋腱断裂を認めた25肩（以下L群）の2群に分類した。2群間で，①病歴（手術時年齢・性別・手術側・断裂サイズ），②他動的肩関節可動域（屈曲，外転，伸展，下垂位内・外旋，外転位内・外旋，水平屈曲，水平伸展，CTD），③徒手筋力検査（屈曲，外転，伸展，外旋，内旋，水平屈曲，水平伸展，握力）④肩関節治療成績判定基準（以下：JOA score）⑤棘上筋腱付着部の腱内輝度⑥棘上筋腱の脂肪浸潤の項目について術前，術後3ヵ月，6ヵ月，9ヵ月および12ヵ月で評価し，比較検討した。なお⑤は術後6ヵ月と12ヵ月，⑥は術前と術後12ヵ月に比較検討した。なお，統計学的検定は年齢，断裂サイズ，他動的肩関節可動域，徒手筋力検査およびJOAスコアはMann-Whitney U検定を使用し，性別，罹患側，棘上筋腱付着部の腱内輝度および棘上筋腱の脂肪浸潤はχ2検定を用いて行い，危険率0.05未満を有意差ありとした。
【倫理的配慮，説明と同意】
本研究の趣旨を説明し同意を得られた患者を対象とした。
【結果】
手術時平均年齢，性別，罹患側および断裂サイズにおいて2群間で有意差を認めなかった。他動的肩関節可動域は，どの時期においても10方向の全ての可動域で2群間に有意差を認めなかった。徒手筋力検査は，すべての時期において肩関節屈曲，外転，外旋および内旋でL群がM群より有意に低下していた。握力は，すべての時期で2群間に有意な差を認めなかった。JOA scoreは，総合点で術前と術後3ヵ月でL群がM群より有意な低下を認め，痛みの項目で，術後6ヵ月と9ヵ月でL群がM群より有意に低下していた。棘上筋腱付着部の腱内輝度は，術後12ヵ月でL群がM群より腱内の低信号を示す症例が有意に少なかった。棘上筋腱の脂肪浸潤は，術前と術後12ヵ月でL群がM群よりGrade 1の症例が有意に少なく，L群もM群も両方とも術前と術後12ヵ月の間で有意差を認めなかった。
【考察】
肩甲下筋腱を含む腱板断裂手術例は，断裂サイズに有意差が無く，術前からの筋力低下は術後12カ月まで残存し，JOA scoreで疼痛の項目は術後6ヵ月と9ヵ月で有意に低下していた。市川らは肩甲下筋腱が断裂している例では治療成績が劣ると報告しており，石垣らは腱板断裂術後の疼痛の要因は筋力低下および腱板機能不全であると報告しており，古川らは肩甲下筋腱断裂では疼痛の改善に6ヵ月以上必要であったと報告している。 今回の調査と過去の報告から，肩甲下筋腱を含む腱板断裂術後の疼痛は，筋力低下および腱板機能不全と関連がありそうであると考えた。その原因については，肩甲下筋腱を含む腱板断裂手術例は，術前からの棘上筋腱の高度な脂肪浸潤は術後12カ月まで残存し，術後12カ月の棘上筋付着部の修復が遅いという今回の結果に加えて，Goutallierらの高度な脂肪浸潤のある症例は機能スコアも低く，再断裂の可能性も大きかったという報告や高宮城らの腱板断裂例の脂肪変性の程度とJOA scoreの改善度に関連性があったという報告から肩甲下筋腱を含む腱板断裂例では術前から脂肪変性が高度なために筋力や腱板機能の回復が不十分であり，これらが疼痛の要因となったのではないかと考えた。
【理学療法学研究としての意義】
肩甲下筋腱断裂を合併すると，筋力の回復が悪く，肩関節機能の回復と除痛に時間がかかり，腱板自体の修復にも時間がかかるため，術後理学療法を考慮する必要がある。