[0078] 外／内旋筋力比が腱板修復術後の再断裂因子として与える影響
キーワード：腱板断裂, 外/内旋筋力比, 再断裂
【はじめに】
腱板断裂の再断裂因子は断裂サイズ,筋の脂肪変性委縮,合併病変など病態に関する報告は散見される。我々は第10回肩の運動機能研究会で大・広範囲断裂症例の術前評価から内旋に対する外旋の筋力比（以下筋力比）が再断裂因子として重要であると報告した。しかし症例数が少なく,断裂サイズが筋力比に与える影響の比較は不十分であった。今回の目的は中断裂も含めた腱板断裂症例の術前と術後半年での筋力比を追加調査し,外/内旋筋力比が再断裂に与える影響を検討することである。
【方法】
対象は鏡視下腱板修復術を施行した腱板断裂患者73名（男性39名,女性34名）。断裂サイズは中断裂42名,大断裂19名,広範囲断裂12名。さらに術後半年のMRIにてsugaya分類を用い,タイプ1～3を修復群65名（以下S群）タイプ4,5を再断裂群8名（以下R群）とした。平均年齢はS群65.3／R群65.8歳であった。筋力測定はMicroFET2（HOGGAN社）を使用した。測定肢位は肩下垂位内外旋0°,肘90°屈曲位,前腕中間位で行った。内外旋ともに3回ずつ測定し,単位：Nの平均値を求め,外旋/内旋で筋力比を算出した。調査項目は（1）S群の断裂サイズ間での術前筋力比（2）S群の各断裂サイズの術前後の筋力比（3）両群間の術前筋力比（4）各群の術前後の筋力比（5）両群の上腕二頭筋,肩甲下筋断裂（以下前方病変）の有無（6）両群の断裂部位（superior facet以下S，middle facet以下M，middle facet anterior以下Ma，inferior facet以下I，lesser tubercle以下L）とした。統計処理は（1）Kruskal-Wallis検定（2）と（4）はWilcoxonの符号付順位和検定（3）Mann-Whitney検定を用いた。有意水準は全て危険率5％未満を有意差ありとした。（5）は割合を％で求めた。（6）は人数を調査した。
【倫理的配慮】
ヘルシンキ宣言に基づき,本研究の目的を対象者全員に十分に説明し,同意を得た上で研究を行った。
【結果】
術前/後で記載（1）中断裂0.89/0.85大断裂0.73/0.69広範囲断裂0.34/0.54，術前の筋力比は中断裂と大断裂には有意差なし。広範囲断裂は中断裂と比較して有意に低値を示し（P＜0.01）,大断裂との比較も有意に低値を示した（P＜0.05）。（2）各断裂サイズで術前後の筋力比に有意差なし（3）S群0.79/0.79R群1.10/0.92,S群に比べてR群は有意に術前の筋力比が高い（P＜0.01）（4）両群とも術前後の筋力比に有意差なし（5）上腕二頭筋断裂：S群45％/R群100％，肩甲下筋断裂：S群12.3％R群50％（6）断裂部位S：S群22名/R群0名,SMa：S群25名/R群3名,SM：S群8名/R群2名,SMI：S群3名/R群0名,SL：S群2名/R群0名,SML：S群3名/R群3名
【考察】
腱板断裂の筋力に対する研究は術後成績や断裂サイズとの関連を報告したものが多く,再断裂と筋力の関連を報告したものはない。しかし再断裂因子は個人差が大きく,単純に筋力で評価することは有効でないと臨床で感じており,身体特性として筋力比を用いて検討を行った。
今回の結果から,術後半年で腱板が修復できたS群の術前筋力比は断裂サイズが大きくなるにつれて低くなり,特に広範囲断裂は有意に低値を示すことがわかった。一方S群とR群で比較すると,R群の約75％が大・広範囲断裂症例であるにもかかわらず,筋力比が1.10という高値を示しており,これが再断裂を引き起こした要因の1つになる可能性が示唆された。このR群の断裂部位を確認すると,SMa～Lまで至っていた症例が88％を占めており,断裂形態がより前方に及んでいたことがこのような結果を引き起こしたと考えられる。
またS群よりもR群の方が前方病変を有する割合が多かった。前方病変を合併すると再断裂率が高まることは諸家の報告でも挙げられており,R群は前方組織の脆弱性が高いことが考えられる。
今回の結果から再断裂因子を考察すると,前方病変による組織の脆弱性と外/内旋筋力比のアンバランスが肩の前後組織の不均衡を招いたと推察し,前方ストレスが増大したまま後療法を行っていたことが再断裂に影響した可能性がある。
術前後での筋力比の変化は有意差がなく,R群は術後半年も筋力比が高いままであった。この結果はその症例の身体特性として捉えることができ,術前の状態で再断裂因子として判断することが重要である。
今回の研究の限界は筋力比の基準値が不透明なことである。今後は腱板断裂好発年齢での健常肩を対象にした基準値の設定や,筋力比を後療法の中でコントロールすることで再断裂防止に繋がる可能性があるか追跡調査していきたい。
【理学療法学としての意義】
断裂サイズが大きいにも関わらず術前筋力比が高く,前方病変を有している症例は再断裂を起こす可能性が高いことがわかった。術前から再断裂因子を把握し,機能的弱点を考慮しながら後療法を行うことが重要と考える。
腱板断裂の再断裂因子は断裂サイズ,筋の脂肪変性委縮,合併病変など病態に関する報告は散見される。我々は第10回肩の運動機能研究会で大・広範囲断裂症例の術前評価から内旋に対する外旋の筋力比（以下筋力比）が再断裂因子として重要であると報告した。しかし症例数が少なく,断裂サイズが筋力比に与える影響の比較は不十分であった。今回の目的は中断裂も含めた腱板断裂症例の術前と術後半年での筋力比を追加調査し,外/内旋筋力比が再断裂に与える影響を検討することである。
【方法】
対象は鏡視下腱板修復術を施行した腱板断裂患者73名（男性39名,女性34名）。断裂サイズは中断裂42名,大断裂19名,広範囲断裂12名。さらに術後半年のMRIにてsugaya分類を用い,タイプ1～3を修復群65名（以下S群）タイプ4,5を再断裂群8名（以下R群）とした。平均年齢はS群65.3／R群65.8歳であった。筋力測定はMicroFET2（HOGGAN社）を使用した。測定肢位は肩下垂位内外旋0°,肘90°屈曲位,前腕中間位で行った。内外旋ともに3回ずつ測定し,単位：Nの平均値を求め,外旋/内旋で筋力比を算出した。調査項目は（1）S群の断裂サイズ間での術前筋力比（2）S群の各断裂サイズの術前後の筋力比（3）両群間の術前筋力比（4）各群の術前後の筋力比（5）両群の上腕二頭筋,肩甲下筋断裂（以下前方病変）の有無（6）両群の断裂部位（superior facet以下S，middle facet以下M，middle facet anterior以下Ma，inferior facet以下I，lesser tubercle以下L）とした。統計処理は（1）Kruskal-Wallis検定（2）と（4）はWilcoxonの符号付順位和検定（3）Mann-Whitney検定を用いた。有意水準は全て危険率5％未満を有意差ありとした。（5）は割合を％で求めた。（6）は人数を調査した。
【倫理的配慮】
ヘルシンキ宣言に基づき,本研究の目的を対象者全員に十分に説明し,同意を得た上で研究を行った。
【結果】
術前/後で記載（1）中断裂0.89/0.85大断裂0.73/0.69広範囲断裂0.34/0.54，術前の筋力比は中断裂と大断裂には有意差なし。広範囲断裂は中断裂と比較して有意に低値を示し（P＜0.01）,大断裂との比較も有意に低値を示した（P＜0.05）。（2）各断裂サイズで術前後の筋力比に有意差なし（3）S群0.79/0.79R群1.10/0.92,S群に比べてR群は有意に術前の筋力比が高い（P＜0.01）（4）両群とも術前後の筋力比に有意差なし（5）上腕二頭筋断裂：S群45％/R群100％，肩甲下筋断裂：S群12.3％R群50％（6）断裂部位S：S群22名/R群0名,SMa：S群25名/R群3名,SM：S群8名/R群2名,SMI：S群3名/R群0名,SL：S群2名/R群0名,SML：S群3名/R群3名
【考察】
腱板断裂の筋力に対する研究は術後成績や断裂サイズとの関連を報告したものが多く,再断裂と筋力の関連を報告したものはない。しかし再断裂因子は個人差が大きく,単純に筋力で評価することは有効でないと臨床で感じており,身体特性として筋力比を用いて検討を行った。
今回の結果から,術後半年で腱板が修復できたS群の術前筋力比は断裂サイズが大きくなるにつれて低くなり,特に広範囲断裂は有意に低値を示すことがわかった。一方S群とR群で比較すると,R群の約75％が大・広範囲断裂症例であるにもかかわらず,筋力比が1.10という高値を示しており,これが再断裂を引き起こした要因の1つになる可能性が示唆された。このR群の断裂部位を確認すると,SMa～Lまで至っていた症例が88％を占めており,断裂形態がより前方に及んでいたことがこのような結果を引き起こしたと考えられる。
またS群よりもR群の方が前方病変を有する割合が多かった。前方病変を合併すると再断裂率が高まることは諸家の報告でも挙げられており,R群は前方組織の脆弱性が高いことが考えられる。
今回の結果から再断裂因子を考察すると,前方病変による組織の脆弱性と外/内旋筋力比のアンバランスが肩の前後組織の不均衡を招いたと推察し,前方ストレスが増大したまま後療法を行っていたことが再断裂に影響した可能性がある。
術前後での筋力比の変化は有意差がなく,R群は術後半年も筋力比が高いままであった。この結果はその症例の身体特性として捉えることができ,術前の状態で再断裂因子として判断することが重要である。
今回の研究の限界は筋力比の基準値が不透明なことである。今後は腱板断裂好発年齢での健常肩を対象にした基準値の設定や,筋力比を後療法の中でコントロールすることで再断裂防止に繋がる可能性があるか追跡調査していきたい。
【理学療法学としての意義】
断裂サイズが大きいにも関わらず術前筋力比が高く,前方病変を有している症例は再断裂を起こす可能性が高いことがわかった。術前から再断裂因子を把握し,機能的弱点を考慮しながら後療法を行うことが重要と考える。