[0598] 人工膝関節置換術患者における「活動・参加」の術後変化
キーワード：人工膝関節, 活動・参加, ＩＣＦ
【はじめに】変形性膝関節症が進行すると，機能障害だけでなく活動，参加が低下することが知られている。人工膝関節置換術により，活動，参加の改善が期待されるが，これらの経時的変化を調査した報告は少ない。我々は，前年度の本学会にて，変形性膝関節症および人工膝関節置換術（TKA）患者を対象とした「活動・参加」の評価指標として，国際生活機能分類（ICF）コアセットの項目を独自に作成した補足指針を用いて評価し，評価法の信頼性について報告した。そこで，本研究では，この評価法を用いて人工膝関節置換術患者における活動，参加の経時的変化を調査し，術後の活動，参加は術前と比較して改善するか明らかにすることを目的とした。
【方法】対象者はTKA患者54名（74.0±8.6歳）であり,内訳は男性13名，女性41名，片側施行者32名，両側施行者22名，TKA後46名，人工単顆関節置換術（UKA）後8名，原疾患は変形性膝関節症51名，慢性関節リウマチ3名であった。活動，参加の評価項目には，ICFの変形性関節症に対するコアセット（ICF Core Set for osteoarthritis）の「活動・参加」19項目のうち，手，手指に関する2項目を除いた17項目を用いた。また，評価基準には厚生労働省「活動と参加の基準（暫定案）」を用い，実行状況と能力それぞれについて評価を行った。また能力においては，支援の有無による2つの状況下における評価を行った。なお，大川らの研究を参考にICFコードの500番台以前の10項目を活動，600番台以降の7項目を参加とし，それぞれの評価点基準を用いて評価し，各項目の合計得点を算出した。採点は，0点から4点の5段階とし，活動は0～40点，参加は0～28点までの範囲で，点数が低いほど活動，参加の状況が良好であることを示している。さらに，この評価基準に加えて，各項目において具体的な内容を挙げた補足指針を用いた。評価時期は術前，退院時，術後3か月，術後6か月とした。統計解析にはSPSS 20.0を用い，活動，参加の経時的な変化をFriedman検定,その後の比較にBonferroni検定を用い,有意水準は5％とした。
【倫理的配慮，説明と同意】対象者には研究の目的および方法について説明し，書面により同意を得た。なお，本研究は本大学倫理委員会にて承認された「人工膝関節置換術後患者の参加制約改善を目的とした理学療法プログラムの開発」の研究の一部として行ったものである。
【結果】活動について，術前，退院時，術後3か月，術後6か月はそれぞれ，実行状況では9.4±4.5，14.4±3.7，8.4±4.1，7.1±3.6であり，術前と比較して退院時に有意に高い値を，術後6か月で有意に低い値を示し，能力の支援有では7.6±4.0，8.6±4.2，5.7±3.4，4.6±2.5，支援無では9.1±4.5，9.9±4.6，6.7±4.0，5.3±2.9であり，支援有無ともに術前と比較して術後3か月と6か月で有意に低い値を示した。また参加について，術前，退院時，術後3か月，術後6か月はそれぞれ，実行状況では10.7±5.2，21.8±5.8，11.1±6.4，8.1±3.6であり，術前と比較して退院時に有意に高い値を，術後6か月で有意に低い値を示し，能力の支援有では6.1±3.8，7.8±4.8，4.8±3.6，4.5±3.4，支援無では6.7±4.1，8.2±5.0，5.3±3.9，4.9±3.7であり，支援有無ともに術前と比較して術後6か月で有意に低い値を示した。
【考察】本研究では人工膝関節置換術患者において，活動，参加の状況は，術前と比較して術後に改善すると考え，術前後で比較検討を行った。その結果，実行状況では，活動，参加ともに，術前と比較して退院時に悪化し，術後6か月で改善した。また，能力では支援の有無ともに，活動は術後3か月，6か月で改善し，参加は術後6か月で改善した。このことにより，TKA患者の活動や参加は術前と比較し術後に改善されるが，能力において，参加での改善のタイミングは活動と比較して遅延することが示唆された。PisoniらやDavisらによると参加制約は機能障害や活動制限に比べて改善が遅いが，参加は術後3～6か月で術前より改善すると報告している。本研究の結果は，これらの報告を支持するものとなった。Annaらは，TKA術前患者は術後，機能障害の改善だけでなく，活動制限や参加制約の改善も期待していると報告している。TKA術後患者において早期に参加を獲得することにより，術後早期より社会や家庭内で自分の役割を見出し生活の質が高まること，また手術に対しての満足度が高まることが考えられる。
【理学療法学研究としての意義】本研究により，TKA患者の活動や参加は術前と比較し術後に改善されるが，参加での改善のタイミングは遅延することが示された。今回の結果は，TKA術後患者における活動や参加に関する理学療法アプローチの一助となると考えられる。
【方法】対象者はTKA患者54名（74.0±8.6歳）であり,内訳は男性13名，女性41名，片側施行者32名，両側施行者22名，TKA後46名，人工単顆関節置換術（UKA）後8名，原疾患は変形性膝関節症51名，慢性関節リウマチ3名であった。活動，参加の評価項目には，ICFの変形性関節症に対するコアセット（ICF Core Set for osteoarthritis）の「活動・参加」19項目のうち，手，手指に関する2項目を除いた17項目を用いた。また，評価基準には厚生労働省「活動と参加の基準（暫定案）」を用い，実行状況と能力それぞれについて評価を行った。また能力においては，支援の有無による2つの状況下における評価を行った。なお，大川らの研究を参考にICFコードの500番台以前の10項目を活動，600番台以降の7項目を参加とし，それぞれの評価点基準を用いて評価し，各項目の合計得点を算出した。採点は，0点から4点の5段階とし，活動は0～40点，参加は0～28点までの範囲で，点数が低いほど活動，参加の状況が良好であることを示している。さらに，この評価基準に加えて，各項目において具体的な内容を挙げた補足指針を用いた。評価時期は術前，退院時，術後3か月，術後6か月とした。統計解析にはSPSS 20.0を用い，活動，参加の経時的な変化をFriedman検定,その後の比較にBonferroni検定を用い,有意水準は5％とした。
【倫理的配慮，説明と同意】対象者には研究の目的および方法について説明し，書面により同意を得た。なお，本研究は本大学倫理委員会にて承認された「人工膝関節置換術後患者の参加制約改善を目的とした理学療法プログラムの開発」の研究の一部として行ったものである。
【結果】活動について，術前，退院時，術後3か月，術後6か月はそれぞれ，実行状況では9.4±4.5，14.4±3.7，8.4±4.1，7.1±3.6であり，術前と比較して退院時に有意に高い値を，術後6か月で有意に低い値を示し，能力の支援有では7.6±4.0，8.6±4.2，5.7±3.4，4.6±2.5，支援無では9.1±4.5，9.9±4.6，6.7±4.0，5.3±2.9であり，支援有無ともに術前と比較して術後3か月と6か月で有意に低い値を示した。また参加について，術前，退院時，術後3か月，術後6か月はそれぞれ，実行状況では10.7±5.2，21.8±5.8，11.1±6.4，8.1±3.6であり，術前と比較して退院時に有意に高い値を，術後6か月で有意に低い値を示し，能力の支援有では6.1±3.8，7.8±4.8，4.8±3.6，4.5±3.4，支援無では6.7±4.1，8.2±5.0，5.3±3.9，4.9±3.7であり，支援有無ともに術前と比較して術後6か月で有意に低い値を示した。
【考察】本研究では人工膝関節置換術患者において，活動，参加の状況は，術前と比較して術後に改善すると考え，術前後で比較検討を行った。その結果，実行状況では，活動，参加ともに，術前と比較して退院時に悪化し，術後6か月で改善した。また，能力では支援の有無ともに，活動は術後3か月，6か月で改善し，参加は術後6か月で改善した。このことにより，TKA患者の活動や参加は術前と比較し術後に改善されるが，能力において，参加での改善のタイミングは活動と比較して遅延することが示唆された。PisoniらやDavisらによると参加制約は機能障害や活動制限に比べて改善が遅いが，参加は術後3～6か月で術前より改善すると報告している。本研究の結果は，これらの報告を支持するものとなった。Annaらは，TKA術前患者は術後，機能障害の改善だけでなく，活動制限や参加制約の改善も期待していると報告している。TKA術後患者において早期に参加を獲得することにより，術後早期より社会や家庭内で自分の役割を見出し生活の質が高まること，また手術に対しての満足度が高まることが考えられる。
【理学療法学研究としての意義】本研究により，TKA患者の活動や参加は術前と比較し術後に改善されるが，参加での改善のタイミングは遅延することが示された。今回の結果は，TKA術後患者における活動や参加に関する理学療法アプローチの一助となると考えられる。