[0741] 慢性心不全患者に対する患者教育は心不全増悪による再入院率を低下させる
Keywords:慢性心不全, 患者教育, 再発予防
【はじめに,目的】慢性心不全患者は年々増加しており,再入院率が高いことが問題となっている。これまでに退院前患者教育が慢性心不全患者の再入院率を低下させることが報告されているが,わが国において患者教育を実践している医療機関は限られ,長期的なフォローアップを行う体制をもつ医療機関はほとんどない。さらに,患者教育プログラムに運動指導が含まれていないことが多い。今回,我々は心不全患者に対する運動指導を含めた患者教育が退院後1年以内の再入院率減少に有効であるか検討した。
【方法】心不全増悪で入院した心不全患者73名（平均年齢70.5±9.6歳）を対象とし,当院で患者教育を導入する前の対照群36名と導入後の患者教育群37名との退院後1年間での再入院率を比較した。除外基準は,認知症（改訂長谷川式簡易知能評価スケール＜20）,6分間歩行距離＜100 m,過去の心不全入院歴≧3回,慢性閉塞性肺疾患を合併する症例,入院中あるいは退院後に心臓外科手術を受けた症例,中枢神経疾患や骨関節疾患による運動制限がある症例とした。患者教育は理学療法士と看護師により実施し,患者教育には,心不全の病態と増悪因子・増悪時の対処法,体重管理,運動指導,塩分・水分制限,過活動制限,感染予防,栄養,服薬管理および血圧測定について当院で作成した資料を用いて行った。なお,患者教育群は入院中に通常のリハビリテーションプログラムに加え,計5-6単位の個別教育を実施した。退院後1年間,当院に再入院することなく,外来診察がないために経過が確認できない症例については自宅に電話して他院への再入院の有無などの状況を確認した。統計解析は,ベースライン時の各因子の2群間の比較に対応のないt検定またはMann-Whitney U検定を用いた。また,再入院率は,退院日を起点としてKaplan-Meier法を用いて算出し,有意差検定にはlog-rank検定を用いた。統計学的有意水準は5%未満とした。統計ソフトウェアにはEZR（ver. 1.11）を用いた。
【倫理的配慮】本研究は一宮市立市民病院倫理委員会の承認を得て行った（承認番号：9）。対象者には事前に書面および口頭にて研究の目的や内容の説明を行い,書面での承諾を得た。
【結果】心不全増悪による再入院率は患者教育群で5名（13.5％）,対照群では12名（33.3％）であった。ベースライン時の年齢,Body Mass Index,心不全増悪による入院回数,左室駆出率,脳性ナトリウム利尿ペプチド値,推算糸球体濾過量および6分間歩行距離の評価項目において2群間で有意差は認めなかった。心不全増悪による再入院率は患者教育群と対照群との間に有意差が認められた（log-rank test,P＜0.05）。
【考察】退院前の患者教育が心不全増悪による1年以内の再入院率を有意に低下させた。患者教育群は教育を実施しなかった対照群と比較し,再入院率が19.8％低下した。心不全患者は心不全増悪の要因として,塩分・水分制限の不徹底や過活動,治療薬の不徹底,感染などの予防可能な因子が上位を占め,心筋虚血や不整脈といった医学的要因よりも多いことが知られている。過活動の制限に関しては,嫌気性代謝閾値（AT）を超えての運動・活動の持続がダブルプロダクトの上昇による心負荷となり心不全増悪の要因となるが,運動耐容能の低下した症例では日常生活活動で容易にAT強度を超えるため,過活動となる機会が多いことが予想される。先行研究において報告されている心不全増悪による再入院に影響を及ぼす因子にはベースライン時で有意差を認めなかったことから,運動指導を含めた患者教育により患者自身が体重管理や過活動の制限,塩分・水分制限,服薬の遵守,感染予防などを実施できたことが再入院率の低下に影響したと考えられる。
【理学療法学研究としての意義】心不全患者自身による管理能力が再入院予防において重要であることが示唆されているが,多職種による患者教育を実践している医療機関は少ないのが現状である。一方で,理学療法士が心不全患者に関わる場面は,今後さらに増加することが予想され,心不全管理に関する一般的事項を患者自身およびその家族に指導することは心不全増悪による再入院率を低下させ,さらにQOLを改善する可能性を有している。理学療法士はその一翼を担っており,本研究の結果から理学療法士の立場から患者教育を実践することが再入院率低下に有効であると示唆された。
【方法】心不全増悪で入院した心不全患者73名（平均年齢70.5±9.6歳）を対象とし,当院で患者教育を導入する前の対照群36名と導入後の患者教育群37名との退院後1年間での再入院率を比較した。除外基準は,認知症（改訂長谷川式簡易知能評価スケール＜20）,6分間歩行距離＜100 m,過去の心不全入院歴≧3回,慢性閉塞性肺疾患を合併する症例,入院中あるいは退院後に心臓外科手術を受けた症例,中枢神経疾患や骨関節疾患による運動制限がある症例とした。患者教育は理学療法士と看護師により実施し,患者教育には,心不全の病態と増悪因子・増悪時の対処法,体重管理,運動指導,塩分・水分制限,過活動制限,感染予防,栄養,服薬管理および血圧測定について当院で作成した資料を用いて行った。なお,患者教育群は入院中に通常のリハビリテーションプログラムに加え,計5-6単位の個別教育を実施した。退院後1年間,当院に再入院することなく,外来診察がないために経過が確認できない症例については自宅に電話して他院への再入院の有無などの状況を確認した。統計解析は,ベースライン時の各因子の2群間の比較に対応のないt検定またはMann-Whitney U検定を用いた。また,再入院率は,退院日を起点としてKaplan-Meier法を用いて算出し,有意差検定にはlog-rank検定を用いた。統計学的有意水準は5%未満とした。統計ソフトウェアにはEZR（ver. 1.11）を用いた。
【倫理的配慮】本研究は一宮市立市民病院倫理委員会の承認を得て行った（承認番号：9）。対象者には事前に書面および口頭にて研究の目的や内容の説明を行い,書面での承諾を得た。
【結果】心不全増悪による再入院率は患者教育群で5名（13.5％）,対照群では12名（33.3％）であった。ベースライン時の年齢,Body Mass Index,心不全増悪による入院回数,左室駆出率,脳性ナトリウム利尿ペプチド値,推算糸球体濾過量および6分間歩行距離の評価項目において2群間で有意差は認めなかった。心不全増悪による再入院率は患者教育群と対照群との間に有意差が認められた（log-rank test,P＜0.05）。
【考察】退院前の患者教育が心不全増悪による1年以内の再入院率を有意に低下させた。患者教育群は教育を実施しなかった対照群と比較し,再入院率が19.8％低下した。心不全患者は心不全増悪の要因として,塩分・水分制限の不徹底や過活動,治療薬の不徹底,感染などの予防可能な因子が上位を占め,心筋虚血や不整脈といった医学的要因よりも多いことが知られている。過活動の制限に関しては,嫌気性代謝閾値（AT）を超えての運動・活動の持続がダブルプロダクトの上昇による心負荷となり心不全増悪の要因となるが,運動耐容能の低下した症例では日常生活活動で容易にAT強度を超えるため,過活動となる機会が多いことが予想される。先行研究において報告されている心不全増悪による再入院に影響を及ぼす因子にはベースライン時で有意差を認めなかったことから,運動指導を含めた患者教育により患者自身が体重管理や過活動の制限,塩分・水分制限,服薬の遵守,感染予防などを実施できたことが再入院率の低下に影響したと考えられる。
【理学療法学研究としての意義】心不全患者自身による管理能力が再入院予防において重要であることが示唆されているが,多職種による患者教育を実践している医療機関は少ないのが現状である。一方で,理学療法士が心不全患者に関わる場面は,今後さらに増加することが予想され,心不全管理に関する一般的事項を患者自身およびその家族に指導することは心不全増悪による再入院率を低下させ,さらにQOLを改善する可能性を有している。理学療法士はその一翼を担っており,本研究の結果から理学療法士の立場から患者教育を実践することが再入院率低下に有効であると示唆された。