[0882] 脳卒中重症患者のADL改善に必要な基本動作
キーワード：脳卒中, ADL, 座位バランス
【はじめに，目的】回復期リハビリテーション（リハ）病棟では，寝たきりの防止と自宅復帰を目的として，積極的な日常生活動作（Activities of Daily Living；ADL）練習が行われる。しかし脳卒中リハのアウトカムには入院時の重症度が大きく影響することが指摘されており，重度の脳卒中患者では機能的自立が難しいとされている（Michael et al,1994）。効率的かつ効果的な介入のためには患者一人ひとりの到達すべき水準を明確にすることが重要であり，そのためには患者の重症度に合わせた予後予測法の検討が必要である。そこで佐藤ら（2013）は中等症から重症の脳卒中患者のADL改善度を予測する指標を検討し，回復期リハ病棟入院中のFIM改善の予測には入院1ヶ月時点のFunctional Balance ScaleとMotor Assessment Scale（MAS）の改善度が有用な指標となる可能性を報告した。
本研究では対象を重症脳卒中患者に限定し，MAS項目別の改善度とADLの改善度の関連性について分析した。MASは重症患者で早期獲得が求められる寝返り等の基本動作を客観的に評価が可能であり，基本動作のどの項目がADLの予後に関連するか検討することは意義深いと考える。
【方法】対象は，当院回復期病棟に入院した脳卒中片麻痺患者（脳梗塞または脳出血）で，入院時Functional Independence Measure（FIM）が40点以下であった13名（男性4名，女性9名）とした。患者属性は，平均年齢77.6±10.4歳，発症から入院までの期間36.0±21.8日，入院期間100.4±23.4日であった。
方法は，各対象者から入院時および退院時のFIM得点と，入院時と1か月時のMASの得点を収集して分析した。MASは信頼性が低いとされる「筋緊張」（Poole et al，1988）を除外した8項目「背臥位から側臥位」「背臥位から端座位」「座位バランス」「座位から立位」「歩行」「上肢機能」「手の運動」「高度な手の活動」を0点から6点の7段階でそれぞれ評価した。
分析は，まず入院時と退院時の各MAS項目の得点を比較した。そこで有意差を認めたMAS各項目の入院時と1か月時の得点の差（改善度）を独立変数とし，入退院時のFIM改善度を従属変数とした単回帰分析を実施し，決定係数（R2）が0.5以上のものを有用とした。なお有意水準は両側5％未満とした。統計解析にはR2.8.1を使用した。
【倫理的配慮，説明と同意】全ての対象者に対して，評価実施時に評価結果の使用方法の趣旨を説明し同意を得た。視的研究となるため，個人の情報が特定されないよう倫理的な配慮を行った。
【結果】入院時と1ヶ月時で有意差を認めたMAS項目は，「背臥位から側臥位へ寝返る」「背臥位からベッド端座位へ起き上がる」「座位バランス」であった。有意差が認められた各3項目で単回帰分析を行なった結果，FIM改善度の有意な説明変数として「座位バランス」（決定係数R2＝0.87，p＜0.001）が検出された。
【考察】入院時に重症とされる患者のADL向上には，入院初期の座位のバランス能力の改善が起居動作，歩行，麻痺側機能などに比べて，大きく影響することが示唆された。江連ら（2010）は座位でのパフォーマンス能力がADLに強く関連するとしており，本結果はそれを支持するものであった。つまり，座位保持の可否だけではなく，座位下で回旋，リーチなどの動作を評価していくことが重要であり，またそれらの動作の向上が効率的にADLを改善することができる可能性がある。入院当初より寝返り動作練習，起き上がり動作練習にリハの比重を置くよりも積極的な座位練習が必要になると考えられる。
【理学療法学研究としての意義】脳卒中重症患者において，入院初期のMASの座位バランスの向上が退院までのADLの改善と強い関連がある。したがって，脳卒中重症例に対しては寝返りや起き上がり動作の練習よりも積極的な座位練習が必要である可能性を示した。
本研究では対象を重症脳卒中患者に限定し，MAS項目別の改善度とADLの改善度の関連性について分析した。MASは重症患者で早期獲得が求められる寝返り等の基本動作を客観的に評価が可能であり，基本動作のどの項目がADLの予後に関連するか検討することは意義深いと考える。
【方法】対象は，当院回復期病棟に入院した脳卒中片麻痺患者（脳梗塞または脳出血）で，入院時Functional Independence Measure（FIM）が40点以下であった13名（男性4名，女性9名）とした。患者属性は，平均年齢77.6±10.4歳，発症から入院までの期間36.0±21.8日，入院期間100.4±23.4日であった。
方法は，各対象者から入院時および退院時のFIM得点と，入院時と1か月時のMASの得点を収集して分析した。MASは信頼性が低いとされる「筋緊張」（Poole et al，1988）を除外した8項目「背臥位から側臥位」「背臥位から端座位」「座位バランス」「座位から立位」「歩行」「上肢機能」「手の運動」「高度な手の活動」を0点から6点の7段階でそれぞれ評価した。
分析は，まず入院時と退院時の各MAS項目の得点を比較した。そこで有意差を認めたMAS各項目の入院時と1か月時の得点の差（改善度）を独立変数とし，入退院時のFIM改善度を従属変数とした単回帰分析を実施し，決定係数（R2）が0.5以上のものを有用とした。なお有意水準は両側5％未満とした。統計解析にはR2.8.1を使用した。
【倫理的配慮，説明と同意】全ての対象者に対して，評価実施時に評価結果の使用方法の趣旨を説明し同意を得た。視的研究となるため，個人の情報が特定されないよう倫理的な配慮を行った。
【結果】入院時と1ヶ月時で有意差を認めたMAS項目は，「背臥位から側臥位へ寝返る」「背臥位からベッド端座位へ起き上がる」「座位バランス」であった。有意差が認められた各3項目で単回帰分析を行なった結果，FIM改善度の有意な説明変数として「座位バランス」（決定係数R2＝0.87，p＜0.001）が検出された。
【考察】入院時に重症とされる患者のADL向上には，入院初期の座位のバランス能力の改善が起居動作，歩行，麻痺側機能などに比べて，大きく影響することが示唆された。江連ら（2010）は座位でのパフォーマンス能力がADLに強く関連するとしており，本結果はそれを支持するものであった。つまり，座位保持の可否だけではなく，座位下で回旋，リーチなどの動作を評価していくことが重要であり，またそれらの動作の向上が効率的にADLを改善することができる可能性がある。入院当初より寝返り動作練習，起き上がり動作練習にリハの比重を置くよりも積極的な座位練習が必要になると考えられる。
【理学療法学研究としての意義】脳卒中重症患者において，入院初期のMASの座位バランスの向上が退院までのADLの改善と強い関連がある。したがって，脳卒中重症例に対しては寝返りや起き上がり動作の練習よりも積極的な座位練習が必要である可能性を示した。