[0929] 脳卒中片麻痺患者におけるステップの能力の方向特性と身体機能との関連性
キーワード：脳卒中, ステップ動作, 方向特性
【はじめに，目的】
日常生活の中では，家事動作や立位回転動作等，様々な方向へのステップが要求される。特に，脳卒中片麻痺患者は一側の運動障害のためにステップの能力が障害されることが予想される。しかしながら，麻痺側と非麻痺側下肢でのステップの能力に差があるのか，ステップの方向によってステップの能力が異なるのかどうかは明らかではない。また，ステップの方向によって身体機能や歩行能力との関連性が異なることも考えられる。本研究の目的は脳卒中片麻痺患者における①麻痺側および非麻痺側のステップ距離の差，②異なるステップの方向によるステップ距離の差，③異なる方向へのステップ距離と身体機能や歩行能力との関連性を検討することである。
【方法】
対象は，発症から6ヶ月以上経過した慢性期の脳卒中患者28名とした（平均年齢69.6±10.1：平均±標準偏差）。取り込み基準は，10m歩行が監視レベル以上で行えること，除外基準は意識障害や認知症，重篤な整形外科的疾患を有さないこととした。Stroke Impairment Assessment Set（SIAS）の下肢運動項目，体幹機能としてFunctional Assessment for Control of Trunk（FACT）,10m歩行テスト（快適歩行）とTimed Up and Go test（TUG）を測定した。ステップの能力はMedellらによる，Maximum Step Length（MSL）を一部修正して行った。対象者は足を肩幅程度に開いた立位を取り，麻痺側下肢を前方（step length of forward direction：SF），側方（step length of side direction：SS），後方（step length of backward direction：SB）にそれぞれ最大限ステップし，一歩で元の姿勢まで戻った。同様の方法にて，非麻痺側下肢のステップも行った。一側下肢3方向を2回ずつ行い，その距離を測定し，最大値を代表値とした。測定の際，装具の使用は問わなかったが，杖は使用せずに測定した。統計学的な解析には，SPSS 19.0J for windowsを用い，ステップ距離について,ステップ肢（麻痺側か非麻痺側）とステップの方向の2要因による反復測定2元配置分散分析とTukeyの多重比較を行った。また，ステップ距離と各評価指標との相関係数はPearsonあるいはSpearmanの相関係数を用いて算出した。有意水準は5％とした。
【倫理的配慮，説明と同意】
本研究は当院での倫理審査委員会の承認を得ており，対象者には説明を行い，書面での同意を得た上で実施した。
【結果】
SIASのHip-flexion，Knee-extension，Foot-patおよびFACTの中央値[四分位範囲]は，それぞれ4[2.75-4.75]，3[2-4]，3[2-4]，12.5[9-15]であった。平均歩行速度は0.55±0.30m/sec，TUGの平均は28.0±20.0sであった。ステップ距離は麻痺側SF，SS，SB，非麻痺側SF，SS，SBはそれぞれ34.7±17.3，27.4±15.1，25.7±15.6，35.0±21.5，29.0±19.7，26.7±17.3cmであった。ステップの距離は,分散分析の結果交互作用は認めず,ステップの方向に有意な主効果が認められ（F=3.619），ステップ肢は有意ではなかった。多重比較により，SFはSBに比して有意に高値であった（p=0.030）。麻痺側のステップ距離（SF・SS・SB）とHip-flexion，Knee-extension，Foot-pat，FACTとの相関係数は，それぞれrs=0.544～0.562，0.622～0.738，0.600～0.660，0.682～0.811，歩行速度，TUGとはr=0.773～0.824，-0.463～-0.515であり，いずれも有意であった。非麻痺側のステップ（SF・SS・SB）についても,Hip-flexion，Knee-extension，Foot-pat，FACTとの相関係数は，それぞれrs=0.542～0.591，0.605～0.656，0.596～0.674，0.562～0.763であり，歩行速度，TUGとはr=0.820～0.862，-0.595～-0.662であり，いずれも有意であった。
【考察】
MSLにおけるステップ距離の差は，ステップ肢による差は認められなかったが，ステップの方向（前方と後方）において差が認められた。麻痺側下肢の後方へのステップは股関節と膝関節の分離運動，非麻痺側下肢の後方へのステップ動作では，麻痺側下肢の遠心性のコントロールが要求される。このような動作特性が方向による差に影響したと考えられる。一方で，麻痺側下肢機能および体幹機能と麻痺側・非麻痺側下肢のステップの距離はいずれの方向とも中等度から強い関連性が認められた。これは，いずれの方向へのステップも体幹や下肢の全般的な運動機能が重要となることを示している。一方で，歩行速度およびTUGとステップの距離では，ステップの方向に関係なく，歩行速度との関連性が強かった。TUGは立ち上がりや方向転換動作など様々な課題が含まれており，この課題の特徴が影響していたと考えられる。
【理学療法学研究としての意義】
側方や後方へのステップは日常生活に必要であり，理学療法場面では重要な評価になると考えられる。また，ステップの能力は方向による影響はなく，全般的な身体機能が必要になることが示唆された。
日常生活の中では，家事動作や立位回転動作等，様々な方向へのステップが要求される。特に，脳卒中片麻痺患者は一側の運動障害のためにステップの能力が障害されることが予想される。しかしながら，麻痺側と非麻痺側下肢でのステップの能力に差があるのか，ステップの方向によってステップの能力が異なるのかどうかは明らかではない。また，ステップの方向によって身体機能や歩行能力との関連性が異なることも考えられる。本研究の目的は脳卒中片麻痺患者における①麻痺側および非麻痺側のステップ距離の差，②異なるステップの方向によるステップ距離の差，③異なる方向へのステップ距離と身体機能や歩行能力との関連性を検討することである。
【方法】
対象は，発症から6ヶ月以上経過した慢性期の脳卒中患者28名とした（平均年齢69.6±10.1：平均±標準偏差）。取り込み基準は，10m歩行が監視レベル以上で行えること，除外基準は意識障害や認知症，重篤な整形外科的疾患を有さないこととした。Stroke Impairment Assessment Set（SIAS）の下肢運動項目，体幹機能としてFunctional Assessment for Control of Trunk（FACT）,10m歩行テスト（快適歩行）とTimed Up and Go test（TUG）を測定した。ステップの能力はMedellらによる，Maximum Step Length（MSL）を一部修正して行った。対象者は足を肩幅程度に開いた立位を取り，麻痺側下肢を前方（step length of forward direction：SF），側方（step length of side direction：SS），後方（step length of backward direction：SB）にそれぞれ最大限ステップし，一歩で元の姿勢まで戻った。同様の方法にて，非麻痺側下肢のステップも行った。一側下肢3方向を2回ずつ行い，その距離を測定し，最大値を代表値とした。測定の際，装具の使用は問わなかったが，杖は使用せずに測定した。統計学的な解析には，SPSS 19.0J for windowsを用い，ステップ距離について,ステップ肢（麻痺側か非麻痺側）とステップの方向の2要因による反復測定2元配置分散分析とTukeyの多重比較を行った。また，ステップ距離と各評価指標との相関係数はPearsonあるいはSpearmanの相関係数を用いて算出した。有意水準は5％とした。
【倫理的配慮，説明と同意】
本研究は当院での倫理審査委員会の承認を得ており，対象者には説明を行い，書面での同意を得た上で実施した。
【結果】
SIASのHip-flexion，Knee-extension，Foot-patおよびFACTの中央値[四分位範囲]は，それぞれ4[2.75-4.75]，3[2-4]，3[2-4]，12.5[9-15]であった。平均歩行速度は0.55±0.30m/sec，TUGの平均は28.0±20.0sであった。ステップ距離は麻痺側SF，SS，SB，非麻痺側SF，SS，SBはそれぞれ34.7±17.3，27.4±15.1，25.7±15.6，35.0±21.5，29.0±19.7，26.7±17.3cmであった。ステップの距離は,分散分析の結果交互作用は認めず,ステップの方向に有意な主効果が認められ（F=3.619），ステップ肢は有意ではなかった。多重比較により，SFはSBに比して有意に高値であった（p=0.030）。麻痺側のステップ距離（SF・SS・SB）とHip-flexion，Knee-extension，Foot-pat，FACTとの相関係数は，それぞれrs=0.544～0.562，0.622～0.738，0.600～0.660，0.682～0.811，歩行速度，TUGとはr=0.773～0.824，-0.463～-0.515であり，いずれも有意であった。非麻痺側のステップ（SF・SS・SB）についても,Hip-flexion，Knee-extension，Foot-pat，FACTとの相関係数は，それぞれrs=0.542～0.591，0.605～0.656，0.596～0.674，0.562～0.763であり，歩行速度，TUGとはr=0.820～0.862，-0.595～-0.662であり，いずれも有意であった。
【考察】
MSLにおけるステップ距離の差は，ステップ肢による差は認められなかったが，ステップの方向（前方と後方）において差が認められた。麻痺側下肢の後方へのステップは股関節と膝関節の分離運動，非麻痺側下肢の後方へのステップ動作では，麻痺側下肢の遠心性のコントロールが要求される。このような動作特性が方向による差に影響したと考えられる。一方で，麻痺側下肢機能および体幹機能と麻痺側・非麻痺側下肢のステップの距離はいずれの方向とも中等度から強い関連性が認められた。これは，いずれの方向へのステップも体幹や下肢の全般的な運動機能が重要となることを示している。一方で，歩行速度およびTUGとステップの距離では，ステップの方向に関係なく，歩行速度との関連性が強かった。TUGは立ち上がりや方向転換動作など様々な課題が含まれており，この課題の特徴が影響していたと考えられる。
【理学療法学研究としての意義】
側方や後方へのステップは日常生活に必要であり，理学療法場面では重要な評価になると考えられる。また，ステップの能力は方向による影響はなく，全般的な身体機能が必要になることが示唆された。