[1108] 一般病棟にて経口挿管人工呼吸器管理中より鎮静解除と車椅子離床を行い，人工呼吸器離脱に至った症例の経験
Keywords:呼吸リハ, 人工呼吸器, 早期離床
【はじめに，目的】
ICU領域において人工呼吸器管理指針としてABCDEバンドルが推奨され,せん妄やICU-AW予防,人工呼吸器早期離脱を目的に,鎮静の解除と早期離床の重要性が示されている。ICU領域以外でも急性増悪し,人工呼吸器管理となった患者に施行する事は重要である。今回,一般病棟において呼吸不全急性増悪により経口挿管人工呼吸器管理となった症例に対し,早期に鎮静離脱,車椅子離床を継続的に行い,抜管に至った症例を経験したので考察を踏まえ報告する。
【方法】
症例発表。80歳代女性,体重35.0kg,身長143cm,BMI：17.1,基礎疾患に連合弁膜症,心房細動,糖尿病を呈し,今回細菌性肺炎にて入院となる。入院経過中にCO2ナルコーシス発症し,経口挿管に至り人工呼吸器管理となる。心機能はEF70%，うっ血所見なく比較的安定しており,挿管翌日より呼吸リハビリテーション（以下呼吸リハ）開始。人工呼吸器はフクダ電子社のservoS使用。入院前ADLは基本動作軽介助,車椅子移動介助であり,入院時Barthel Index（以下BI）15点であった。
【倫理的配慮，説明と同意】
本症例,ご家族に今回の発表の主旨を説明し,快く同意を得た。
【結果】
呼吸リハ開始時呼吸器設定：SIMV（PC）+PS,FiO235%，回数設定15bpm,PEEP8cmH2O,PC,PS16cmH2OにてTV250ml,呼吸回数24,P/F比244,PaCO2 52.0mmHg,でありRichmond Agitation Sedation Scale（以下RASS）-4であった。左下葉区無気肺所見あり肺胞音の気管支音化聴取され,前傾側臥位による体位排痰法や循環動態失調予防を目的にギャッジアップ座位練習を継続。また,日中覚醒をRASS0～-1を目標に鎮静剤ミダゾラムの調整実施。開始7日目より呼吸循環動態安定し,鎮静薬離脱,日本離床研究会の離床開始基準を参考に端座位及び車椅子離床を開始した。離床開始時呼吸器設定：SIMV（PC）+PS,FiO230%，回数設定15bpm,PEEP6cmH2O,PC,PS12cmH2OにてTV250ml,呼吸回数24,P/F比283,PaCO247.2 mmHgであり,P/F比の改善がみられ,8日目よりRASS-2に覚醒され,座位での深吸気量は400mlであった。車椅子座位にて自発深呼吸練習,四肢自動介助運動を中心に実施し,14日間継続した。覚醒の向上はみられたが,Confusion Assessment Method for the ICU（以下CAM-ICU）注意力スクリーニングテスト聴覚パートにてせん妄陽性であった。呼吸器設定のウィーニングを行いながら,RASSの向上と共に座位での深吸気量は500mlまで向上した。開始21日目,PSV,PEEP6cmH2O,PS6cmH2Oにて車椅子座位でSpontaneous Breathing Trial（以下SBT）30分施行し,合格後rapid shallow breathing index（以下RSBI）140であったが,抜管施行し,血液ガス分析にてP/F比341,その後も呼吸循環不全認めず,人工呼吸器離脱となる。その日の午後より病棟リハビリ室での呼吸リハ,運動療法,基本動作練習を開始できた。退院時BI20点と初期より上昇がみられた。
【考察】
Schweickertらは,早期からの理学療法,作業療法により人工呼吸期間の短縮,せん妄期間の短縮,退院時のADL向上が得られると報告している。本症例は挿管翌日より介入し,呼吸リハ開始初期は,体位排痰法による酸素化改善を目指し,ギャッジアップ座位練習を平行し進め,抗重力位での循環動態失調予防を目的に実施。日中鎮静の解除,早期離床を系統的に図り,経口挿管人口呼吸器管理中より離床が可能であった。今回,せん妄は陽性で経過したが,鎮静解除し覚醒状態による呼吸リハ,離床,運動療法の効果が呼吸機能改善に影響を与え,人工呼吸器の離脱,前ADLの獲得が得られたのではないかと考える。さらに,抜管日よりリハビリ室での運動療法が可能であったと考える。また,多くの研究で,たとえ気管挿管中でも安全に座位や立位がとれる事が示されている。一般病棟において経口挿管中より車椅子離床を14日間行い,ライントラブルや病態増悪はなかった。病棟との連携により,十分安全に離床ができたと考える。離床の条件が揃えば,人工呼吸器管理中であっても早期に端座位や車椅子座位を開始する事ができ,呼吸リハを実施する上で重要であると考える。
【理学療法学研究としての意義】
経口挿管中であっても離床を十分安全に行う事ができ,早期に鎮静の解除,離床開始する事で,身体機能回復,動作獲得に良好な結果が得られる可能性が示唆される症例であった。
ICU領域において人工呼吸器管理指針としてABCDEバンドルが推奨され,せん妄やICU-AW予防,人工呼吸器早期離脱を目的に,鎮静の解除と早期離床の重要性が示されている。ICU領域以外でも急性増悪し,人工呼吸器管理となった患者に施行する事は重要である。今回,一般病棟において呼吸不全急性増悪により経口挿管人工呼吸器管理となった症例に対し,早期に鎮静離脱,車椅子離床を継続的に行い,抜管に至った症例を経験したので考察を踏まえ報告する。
【方法】
症例発表。80歳代女性,体重35.0kg,身長143cm,BMI：17.1,基礎疾患に連合弁膜症,心房細動,糖尿病を呈し,今回細菌性肺炎にて入院となる。入院経過中にCO2ナルコーシス発症し,経口挿管に至り人工呼吸器管理となる。心機能はEF70%，うっ血所見なく比較的安定しており,挿管翌日より呼吸リハビリテーション（以下呼吸リハ）開始。人工呼吸器はフクダ電子社のservoS使用。入院前ADLは基本動作軽介助,車椅子移動介助であり,入院時Barthel Index（以下BI）15点であった。
【倫理的配慮，説明と同意】
本症例,ご家族に今回の発表の主旨を説明し,快く同意を得た。
【結果】
呼吸リハ開始時呼吸器設定：SIMV（PC）+PS,FiO235%，回数設定15bpm,PEEP8cmH2O,PC,PS16cmH2OにてTV250ml,呼吸回数24,P/F比244,PaCO2 52.0mmHg,でありRichmond Agitation Sedation Scale（以下RASS）-4であった。左下葉区無気肺所見あり肺胞音の気管支音化聴取され,前傾側臥位による体位排痰法や循環動態失調予防を目的にギャッジアップ座位練習を継続。また,日中覚醒をRASS0～-1を目標に鎮静剤ミダゾラムの調整実施。開始7日目より呼吸循環動態安定し,鎮静薬離脱,日本離床研究会の離床開始基準を参考に端座位及び車椅子離床を開始した。離床開始時呼吸器設定：SIMV（PC）+PS,FiO230%，回数設定15bpm,PEEP6cmH2O,PC,PS12cmH2OにてTV250ml,呼吸回数24,P/F比283,PaCO247.2 mmHgであり,P/F比の改善がみられ,8日目よりRASS-2に覚醒され,座位での深吸気量は400mlであった。車椅子座位にて自発深呼吸練習,四肢自動介助運動を中心に実施し,14日間継続した。覚醒の向上はみられたが,Confusion Assessment Method for the ICU（以下CAM-ICU）注意力スクリーニングテスト聴覚パートにてせん妄陽性であった。呼吸器設定のウィーニングを行いながら,RASSの向上と共に座位での深吸気量は500mlまで向上した。開始21日目,PSV,PEEP6cmH2O,PS6cmH2Oにて車椅子座位でSpontaneous Breathing Trial（以下SBT）30分施行し,合格後rapid shallow breathing index（以下RSBI）140であったが,抜管施行し,血液ガス分析にてP/F比341,その後も呼吸循環不全認めず,人工呼吸器離脱となる。その日の午後より病棟リハビリ室での呼吸リハ,運動療法,基本動作練習を開始できた。退院時BI20点と初期より上昇がみられた。
【考察】
Schweickertらは,早期からの理学療法,作業療法により人工呼吸期間の短縮,せん妄期間の短縮,退院時のADL向上が得られると報告している。本症例は挿管翌日より介入し,呼吸リハ開始初期は,体位排痰法による酸素化改善を目指し,ギャッジアップ座位練習を平行し進め,抗重力位での循環動態失調予防を目的に実施。日中鎮静の解除,早期離床を系統的に図り,経口挿管人口呼吸器管理中より離床が可能であった。今回,せん妄は陽性で経過したが,鎮静解除し覚醒状態による呼吸リハ,離床,運動療法の効果が呼吸機能改善に影響を与え,人工呼吸器の離脱,前ADLの獲得が得られたのではないかと考える。さらに,抜管日よりリハビリ室での運動療法が可能であったと考える。また,多くの研究で,たとえ気管挿管中でも安全に座位や立位がとれる事が示されている。一般病棟において経口挿管中より車椅子離床を14日間行い,ライントラブルや病態増悪はなかった。病棟との連携により,十分安全に離床ができたと考える。離床の条件が揃えば,人工呼吸器管理中であっても早期に端座位や車椅子座位を開始する事ができ,呼吸リハを実施する上で重要であると考える。
【理学療法学研究としての意義】
経口挿管中であっても離床を十分安全に行う事ができ,早期に鎮静の解除,離床開始する事で,身体機能回復,動作獲得に良好な結果が得られる可能性が示唆される症例であった。