[O-0413] 人工股関節全置換術例における自覚的脚長差に影響を与える要因
階層的重回帰分析を用いた検討
Keywords:人工股関節全置換術, 自覚的脚長差, 股関節内転可動域
【はじめに，目的】
変股症例では変形側における亜脱臼や大腿骨頭・頸部の短縮により脚長差が生じる場合が多いが，人工股関節全置換術（Total Hip Arthroplasty：THA）により脚延長が行われると，X線学的な脚長差（Radiographic Leg Length Discrepancy：RLLD）以上に自覚的な脚長差を訴える症例が少なくない。THA後のアウトカム，QOLに影響を与える要因として，RLLDよりも自覚的脚長差（Perceived Leg Length Discrepancy：PLLD）が重要であることが明らかにされている。術後理学療法においてもPLLD改善を目的とした介入が必要となるが，PLLDに影響を与える要因について多変量解析を使用して検討した報告は散見されるものの，X線学的要因と合わせ関節可動域（ROM）・筋力・疼痛を独立変数として関連要因を検討した報告は少ない。THA例におけるPLLDに影響を与える要因が明らかとなれば，術後理学療法を行う上で非常に有益であると考えられる。そこで本研究ではTHA例におけるPLLDに影響を与える要因を明らかにすることを目的とする。
【方法】
対象は初回片側THAを施行した67例（年齢：71.8±8,.9歳，術式：後方侵入）とした。なお脚長に影響を及ぼす合併症を有する例は除外した。研究デザインは横断研究とし，基礎的情報（性別，年齢，身長，体重），術前要因（RLLD，Crowe分類，骨盤側方傾斜角（骨盤側傾），JOA score），術後要因（RLLD，骨盤側傾，脚延長量，オフセット長，疼痛，術側股伸展・外転・内転ROM，股外転筋力，PLLD）を調査した。RLLDについては涙痕・小転子間距離の左右差，骨盤側傾については水平線と左右涙痕を結ぶ線の成す角度をそれぞれ臥位での単純X線両股関節正面像で測定した。股伸展・外転・内転ROMについてはゴニオメーターを使用して5°単位で他動ROMを測定した。股外転筋力についてはHand Held Dynamometerを使用し，先行研究に準じた方法で測定を行った。PLLDの測定にはblock testを使用し自然立位にて足底に5mmの板を挿入し脚長差感が消失する高さを測定した。術後要因はいずれも術後4週で測定を行った。
単変量解析を用いてPLLDと調査項目との関連性について検討した。階層的重回帰分析を使用して交絡因子として術後RLLDを強制投入した後，単変量解析でPLLDと有意な関連を認めた変数を独立変数として，Stepwise法を使用し交絡因子から独立して従属変数（PLLD）に寄与する変数を抽出した。なお独立変数の選択に当たっては多重共線性に配慮した。またG*Powerを用い重回帰分析におけるサンプルサイズが十分な検出力を持ち得るかについて，post hoc検出力分析によって検討した。さらにPLLDの有無で2群に分類し，重回帰分析で抽出された変数のうち標準化偏回帰係数が最高値を示した変数に関してROC曲線を使用し，PLLDの有無を決定するカットオフ値を算出した。統計学的解析にはSPSS Statistics Version 21.0を使用し有意水準は5%未満とした。
【結果】
PLLDが5mm以上の例は25例であった。単変量解析の結果，PLLDと有意な関連を認めた変数は年齢，身長，術前RLLD，術後RLLD，術後骨盤側傾，術側股伸展ROM，術側股内転ROM，術側股外転ROMであった。階層的重回帰分析の結果，第1に術側股内転ROM，第2に術後RLLDが，第3に術後骨盤側傾が抽出された。決定係数R2は0.619で有意であり，VIF値は1.170～1.224であった。検出力検定（Effect size f2=1.62，n=67，k=8，危険率5%）の結果，P=1.00と十分な検定力が得られた。標準化偏回帰係数が最高値を示した術側股内転ROMのカットオフ値は2.5°であった。
【考察】
PLLDを決定する要因として術後RLLDに加えて，術側股内転ROMと術後骨盤側傾が重要であることが明らかとなった。先行研究でも術側内転ROMと機能的脚長差との関連が報告されており，股外転筋群の短縮に伴う骨盤術側傾斜が脚延長を引き起こしPLLDの原因となるものと考えられる。また骨盤側方傾斜を有する変股症例の約8割に罹患側への骨盤傾斜が生じていたと報告されており，腰椎側屈ROMとPLLDとの高い関連性が報告されている。よって腰椎側屈ROM制限により術後も骨盤側方傾斜が改善しない例はPLLDが残存する可能性が考えられる。さらに術側股内転ROMと術後骨盤側傾の2要因が独立して抽出されたことから，PLLDの原因となる骨盤術側傾斜には腰椎側屈ROM制限が原因となる場合，術側内転ROM制限が原因となる場合，これらが混在する場合が考えられる。
【理学療法学研究としての意義】
本研究はTHA例におけるPLLD改善を目的とした効果的な理学療法を展開する上で，運動療法プログラムを決定する一助となることが示唆され，理学療法研究として意義のあるものと考える。
変股症例では変形側における亜脱臼や大腿骨頭・頸部の短縮により脚長差が生じる場合が多いが，人工股関節全置換術（Total Hip Arthroplasty：THA）により脚延長が行われると，X線学的な脚長差（Radiographic Leg Length Discrepancy：RLLD）以上に自覚的な脚長差を訴える症例が少なくない。THA後のアウトカム，QOLに影響を与える要因として，RLLDよりも自覚的脚長差（Perceived Leg Length Discrepancy：PLLD）が重要であることが明らかにされている。術後理学療法においてもPLLD改善を目的とした介入が必要となるが，PLLDに影響を与える要因について多変量解析を使用して検討した報告は散見されるものの，X線学的要因と合わせ関節可動域（ROM）・筋力・疼痛を独立変数として関連要因を検討した報告は少ない。THA例におけるPLLDに影響を与える要因が明らかとなれば，術後理学療法を行う上で非常に有益であると考えられる。そこで本研究ではTHA例におけるPLLDに影響を与える要因を明らかにすることを目的とする。
【方法】
対象は初回片側THAを施行した67例（年齢：71.8±8,.9歳，術式：後方侵入）とした。なお脚長に影響を及ぼす合併症を有する例は除外した。研究デザインは横断研究とし，基礎的情報（性別，年齢，身長，体重），術前要因（RLLD，Crowe分類，骨盤側方傾斜角（骨盤側傾），JOA score），術後要因（RLLD，骨盤側傾，脚延長量，オフセット長，疼痛，術側股伸展・外転・内転ROM，股外転筋力，PLLD）を調査した。RLLDについては涙痕・小転子間距離の左右差，骨盤側傾については水平線と左右涙痕を結ぶ線の成す角度をそれぞれ臥位での単純X線両股関節正面像で測定した。股伸展・外転・内転ROMについてはゴニオメーターを使用して5°単位で他動ROMを測定した。股外転筋力についてはHand Held Dynamometerを使用し，先行研究に準じた方法で測定を行った。PLLDの測定にはblock testを使用し自然立位にて足底に5mmの板を挿入し脚長差感が消失する高さを測定した。術後要因はいずれも術後4週で測定を行った。
単変量解析を用いてPLLDと調査項目との関連性について検討した。階層的重回帰分析を使用して交絡因子として術後RLLDを強制投入した後，単変量解析でPLLDと有意な関連を認めた変数を独立変数として，Stepwise法を使用し交絡因子から独立して従属変数（PLLD）に寄与する変数を抽出した。なお独立変数の選択に当たっては多重共線性に配慮した。またG*Powerを用い重回帰分析におけるサンプルサイズが十分な検出力を持ち得るかについて，post hoc検出力分析によって検討した。さらにPLLDの有無で2群に分類し，重回帰分析で抽出された変数のうち標準化偏回帰係数が最高値を示した変数に関してROC曲線を使用し，PLLDの有無を決定するカットオフ値を算出した。統計学的解析にはSPSS Statistics Version 21.0を使用し有意水準は5%未満とした。
【結果】
PLLDが5mm以上の例は25例であった。単変量解析の結果，PLLDと有意な関連を認めた変数は年齢，身長，術前RLLD，術後RLLD，術後骨盤側傾，術側股伸展ROM，術側股内転ROM，術側股外転ROMであった。階層的重回帰分析の結果，第1に術側股内転ROM，第2に術後RLLDが，第3に術後骨盤側傾が抽出された。決定係数R2は0.619で有意であり，VIF値は1.170～1.224であった。検出力検定（Effect size f2=1.62，n=67，k=8，危険率5%）の結果，P=1.00と十分な検定力が得られた。標準化偏回帰係数が最高値を示した術側股内転ROMのカットオフ値は2.5°であった。
【考察】
PLLDを決定する要因として術後RLLDに加えて，術側股内転ROMと術後骨盤側傾が重要であることが明らかとなった。先行研究でも術側内転ROMと機能的脚長差との関連が報告されており，股外転筋群の短縮に伴う骨盤術側傾斜が脚延長を引き起こしPLLDの原因となるものと考えられる。また骨盤側方傾斜を有する変股症例の約8割に罹患側への骨盤傾斜が生じていたと報告されており，腰椎側屈ROMとPLLDとの高い関連性が報告されている。よって腰椎側屈ROM制限により術後も骨盤側方傾斜が改善しない例はPLLDが残存する可能性が考えられる。さらに術側股内転ROMと術後骨盤側傾の2要因が独立して抽出されたことから，PLLDの原因となる骨盤術側傾斜には腰椎側屈ROM制限が原因となる場合，術側内転ROM制限が原因となる場合，これらが混在する場合が考えられる。
【理学療法学研究としての意義】
本研究はTHA例におけるPLLD改善を目的とした効果的な理学療法を展開する上で，運動療法プログラムを決定する一助となることが示唆され，理学療法研究として意義のあるものと考える。