[O18-1] 膿胸を伴う縦隔炎の発症原因に腸管からのBacterial Translocationの関与が考えられた1症例
【背景】急性縦隔炎は重篤な感染症の1つであり、患者救命のためには病態の早期把握、適切なドレナージ、そして集学的全身管理が必要である。今回われわれは縦隔炎と膿胸により敗血症性ショックに陥ったが救命に成功した症例を経験した。本症例では頭頸部、顔面、歯部、咽喉頭に感染源は認められず、膿胸穿刺液から腸内細菌が検出されたため、発症原因として腸管からのBacterial Translocation（以下BT）の関与が示唆された。文献的にBTが原因で膿胸を来した報告は稀であり、縦隔炎を来した報告は皆無である。【臨床経過】64才女性。高熱、意識朦朧、立位体動困難となり当院救急外来を受診した。来院時qSOFA2点、腋窩温38.8℃、左前頸部から前胸部にかけて広範囲に拡がる発赤があり一部腫脹と圧痛を伴っていた。血液検査では白血球数12,300/μl,CRP25.02mg/dl, プロカルシトニン0.478ng/mlと炎症反応のk亢進を認め、CT画像では左前頸部から前胸部、胸骨裏面の軟部組織のびまん性浸潤影と脂肪織混濁、筋層の浮腫状変化と膿瘍形成を認め、また両側胸水と無気肺所見も認めた。このため降下性縦隔炎による敗血症性ショックと診断し、同日に胸腔、前縦隔ドレナージと前頸部開放ドレナージの緊急手術を行い、2日後に頸部手術創を拡大し気管切開を行い、口腔・咽頭を開放しICUで集中治療を継続した。並行して専門各科と本症例の感染源の検索を行った結果、頭頸部、顔面、歯部、咽喉頭、食道に感染源は認められず、血液培養と前部皮下膿瘍部から黄色ブドウ球菌、胸水からクレブシエラ・ニューモニエを検出したため、本症例の感染源として腸管からのBTが示唆された。集学的全身管理の結果全身状態は改善に向かい、APRVモードを中心とした人工呼吸管理を継続しつつ、ICU入室9日目には端座位を、11日目には車椅子移乗も可能になった。【結論】縦隔炎は炎症歯原性感染症や咽頭・頸部感染症が咽頭後間隙、気管周囲間隙を通じて下降性に縦隔に波及するとされているが、本症例では腸管からのBTの関与が示唆され、BTから血行性、リンパ行性に膿胸となり、縦隔炎が上行性に拡大した可能性も考えられた。縦隔炎症例で感染源や感染経路が不明の場合、BTはその原因として考慮すべき病態であり、原因細菌として腸内細菌群も想定した集学的集中治療が必要である。