[P14-3] 肺尖部肺癌術後に横隔神経麻痺、反回神経麻痺を起こした1症例
右肺尖部肺癌術後に横隔神経麻痺、反回神経麻痺で呼吸管理に難渋した症例を報告する。(症例)症例は70代男性、身長158cm、体重48kg。術前検査で軽度肝機能異常があり、呼吸機能はVC 2530ml（84%）、FEV1.0 1220ml(48%)と閉塞性障害を認めた。胸部CTで腫瘍の胸壁、鎖骨下動脈への浸潤を認め、手術は右肺上葉部分切除＋右腕頭・鎖骨下・内頚・外頚静脈合併切除＋第１肋骨合併切除＋鎖骨下動脈再建が行われた。手術時間6時間24分、出血量3830mlで未覚醒・未抜管でICUへ入室した。(経過)術後1日の胸部写真で残存上葉の透過性低下があったが、血液ガス分析（ABG）はpH 7.34、PCO2 42mmHg、PO2 252mmHg、FiO2 0.7で、抜管の方針になった。抜管直後のABGではpH 7.32、PCO2 47mmHg、PO2 227mmHg、FiO2 0.6で経過観察となったが、6時間後の胸部写真で右横隔膜挙上、無気肺を認め、右横隔神経麻痺が疑われた。ABGではpH 7.34、PCO2 45mmHg、PO2 68mmHg、FiO2 0.6と酸素化の悪化を認め、再挿管となった。気管支鏡で部分切除を行った上葉から粘調痰を吸引し無気肺の原因と考えた。気管切開を考慮したが、人工血管による再建後で感染の懸念があり、もう一度時間を置いて抜管の方針となった。術後8日に再度抜管したが、上気道閉塞症状、喘鳴ありSpO2の低下もあり再挿管となった。術後9日に気管切開を行った。内視鏡検査で右声帯は正中位で固定して、左声帯の動きも不良であり、右反回神経麻痺、左反回神経不全麻痺と診断された。この時点でも、右横隔膜挙上所見があり、臨床経過から右横隔神経麻痺と診断された。術後15日に一般病棟へ転棟するときには夜間だけ人工呼吸器の補助が必要な状態だったが、術後30日には人工呼吸器離脱できた。術後38日に気管カニューレを抜去され、術後53日に自宅退院となった。(考察)気管挿管下の陽圧呼吸では横隔神経麻痺の症状は出にくく、本症例では抜管後の呼吸様式や胸部写真で診断がなされた。片側の横隔神経麻痺では呼吸リハビリ後に抜管する報告もあるが、本症例では経過中に反回神経麻痺を合併して、気道狭窄がみられたため気管切開が必要となった。横隔神経麻痺患者に対して横隔膜縫縮術が人工呼吸器離脱に有効とされており、本症例で行っていれば早期の呼吸器離脱が行えた可能性がある。(結語) 横隔神経麻痺を合併した症例では早期の呼吸器離脱のために気管切開や横隔膜縫縮術など外科的処置を含めた管理が必要と考えられる。